Regionalanästhesie und Thromboembolieprophylaxe

Epidurale Hämatome

Die Durchführung von rückenmarksnahen Regionalanästhesien bei gleichzeitiger Gabe von Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern erhöht das Risiko eines spinalen epiduralen Hämatoms. Die Inzidenz nach Epiduralanästhesien wird mittlerweile auf 1: 2700 – 1: 18.000, nach Spinalanästhesien auf 1: 40.800 bis 1:156.000 geschätzt. Die höchste Komplikationsrate wird bei weiblichen Patienten in der Orthopädie sowie in der Gefäßchirurgie beobachtet, während junge Frauen in der Geburtshilfe mit 1:100.000 bis 1: 168.000 das geringste Risiko haben.

Quelle Gogarten W et al.Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thrombo- embolieprophylaxe/antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmed 2007;48:S109-S124

Risikofaktoren für spinale epidurale Hämatome:

  • weibliches Geschlecht
  • hohes Alter
  • Osteoporose
  • Niereninsuffizienz
  • Thromboseprophylaxe kombiniert mit ASS
  • Ankylosierende Spondylitis / M. Bechterew
  • Multiple Punktionen
  • Kathetereinlage und -entfernung
  • Fehlende Guidelines
  • positive Gerinnungsanamnese (z.B. vermehrtes Nasenbluten, Hämatomneigung, verstärktes Nachbluten nach Schnittverletzung, OP, Zahnextraktion, Wundheilungsstörung, verstärkte Menstruationsblutung, positive Familienanamnese für Blutungsneigung)

Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheterentfernung.

MedikamentVor Punktion / Entfernung Katheter*Nach Punktion / Entfernung Katheter*Laborkontrolle
Unfraktionierte Heparine, Prophylaxe, ≤ 15'000 E/d4 h1 h Thrombozyten bei Therapie > 5 Tage
Unfraktionierte Heparine, Therapie 4 - 6 h1 h (keine i.v. Bolusgabe)aPTT (ACT), Thrombozyten
Niedermolekulare Heparine, Prophylaxe12 h2 - 4 hThrombozyten bei Therapie > 5 Tage
Niedermolekulare Heparien, Therapie 24 h 2 - 4 hThrombozyten, (Anti-Xa)
Fondaparinux (Arixtra), Prophylaxe, ≤ 2,5mg/d 36 - 42 h6 - 12 hAnti-Xa
Vitamin-K-AntagonistenINR < 1,4nach KatheterentfernungINR
Argatroban (Argatra)**4 h 2 h aPTT, ECT, ACT
Hirudine (Lepirudin, Desirudin)8 - 10 h2 - 4 haPTT, ECT
NSARkeinekeine
Acetylsalicylsäure (100mg)***keinekeine
Clopidogrel (Plavix)7-10 Tagenach Katheterentfernung
Prasugrel (Efient)7-10 Tage6 h
Ticlopidin (Thrombodine, Tiklid)7-10 Tagenach Katheterentfernung
Ticagrelor (Brilique)5 Tage6 h
Dabigatran (Pradaxa)1x 150-220mg: 1-1.5 Tage
2x 150mg: 3.5-4 Tage
6 hTT, (aPTT, ECT)
Rivaroxaban (Xarelto)1x 10mg: 1 Tag
1x 20mg, 2x 15mg: 2-3 Tage
4-6 hAnti-Xa, PT
Apixaban (Eliquis)2x 2.5mg: 1-1.5 Tage
2x 5mg: 3-4 Tage
5-7 hAnti-Xa, PT
Edoxaban (Lixiana)
1x 60mg: 2 Tage2 hAnti-Xa
Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheterentfernung.
* alle Zeitangaben beziehen sich auf Patienten mit normaler Nierenfunktion
** verlängertes Zeitintervall bei Leberinsuffizienz
*** NMH einmalig pausieren, kein NMH 36 - 42 h vor der Punktion oder der geplanten Katheterentfernung

Quellen: 

  • Waurick K. et al.: Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmed 2014; 55: S464-492.
  • Volk T., Kubulus C.: New oral anticoagulants and neuraxial regional anesthesia. Curr Opin Anesthesiol 2015; 28: S605-609.

Vorgehen bei ausgewählten Antikoagulantien

Acetylsalizylsäure (ASS)

  • ASS Cardio (100mg) weitergeben
  • In Kombination mit Thromboseprophylaxe: ASS Cardio weitergeben und NMH einmalig am Abend vor der Punktion pausieren

Kombination von NMH und ASS führt zu vermehrten Blutungskomplikationen PDA 1: 8500 und SSS: 1: 12’000

Rivaroxaban (Xarelto ®)

  • Xarelto ® 10 mg wird erstmalig 6h postoperativ p.o verabreicht (bei blutiger Punktion erst nach 24 Std.)
  • Cave bei Revisionen!
  • RM-nahe Punktion bzw. Katheterenfernung erst nach 18 Std!!!
  • Akkumulation bei Niereninsuffizienz
  • Monitoring mittels Anti-Xa möglich

Clopidogrel (Plavix ®)

  • Absetzen 7 Tage vor Punktion

Cave: Absetzen von Plavix innerhalb von 12 Monate nach drug-eluting-stent ist mit bis zu 35% erhöhter Mortalität verbunden!

NSAR

  • wenig Daten, aktuell kein erhöhtes Risiko für Epiduralhämatome nachgewies

von Willebrand – Faktoren Mangel

  • autosomal-dominant vererbt bei 1-3% der Bevölkerung
  • PFA-Epinephrin und PFA-ADP erhöht, vWF-Ag Vidas und VW-Ristocetin-CoF
  • Therapie: Desmopressin / Minirin 0.3 mcg/kg KG iv (in 20% der Fälle nicht wirksam und Faktorengabe (Hämate & vWF) notwendig!).
  • Stets Rücksprache mit Hämatologie.

Alternative Heilmittel

  • Ginko, Ginseng und Garlic (Knoblauch) wirken Tc-Aggregationshemmend

Laborwerte

Tc-Zahl:

  • > 50’000 für SSS
  • > 80’000 für PDA

INR:

  • < 1,4 (entspricht ca. einem Quick von > 60%) für SSS und PDA
  • > 1,5 gilt als gefährlich für RA-Punktionen / Katheter-Entfernung
  • kann bei liegendem Katheter auf INR < 3 absinken (ca. Quick 25%) , muss aber wieder angehoben werden zur Katheter-Entfernung auf Werte < 1,4

Periphere Nervenblockade & Blutungskomplikationen DGAI Empfehlungen: gleiche Richtlinien wie für zentrale Blockaden. Abweichungen möglich in Ausnahmefällen mit:

  • Nutzen/ Risiko-Abwägung
  • Einsatz der Sonographie
  • Punktion durch erfahrenen Anästhesisten
  • Vermeidung transarterieller Zugänge und Punktionen in Gefässnähe (siehe Blockaden mit leicht & schwer behandelbaren Blutungskomplikationen)
  • engmaschige postinterventionelle Überwachung