Niereninsuffizienz

Einteilung Niereninsuffizienz

StadiumClearence (ml/min)
Normal90 - 140
Leichte NI - Grad 160 - 90
Mittlere NI - Grad 230 - 60
Schwere NI - Grad 315 - 30
Dialysepflicht - Grad 4
Stadien der Niereninsuffizienz
CAVE: Ab Clearence

Prämedikation

Berechnen der Kreatinin-Clearance
Cave: Kreatinin sollte im steady-state sein
z.B. mittels Cockroft-Gault-Schätzung:

Clearance= [ (150 – Alter) x (Ideal) Gewicht ] / Serum-Kreatinin (in micromol/l)

Bei dialysepflichtigen Patienten

4 wichtige Frage dokumentieren:
  • Welche Dialyseart (Hämodialyse, CAPD)? Wann letztmals? Zyklus?
  • Worüber wird dialysiert? Shuntarm (kennzeichnen/notieren!), Shaldon, Permcath, Tenckhoff-Kath.
  • Welche Kalium-Werte im „steadystate“? akt. Kalium?
  • Erlaubte Trinkmenge pro Tag (= Resturin + 500ml)?

Bei Peritonealdialyse (CAPD) zusätzlich

Peritonealdialyse erfolgt meist 4x/d; Dauer ca. 30-45Min; Infundiertes Volumen 2-2,5L

  • Pat. muss vor jeglicher Operation das Dialysat ablassen
  • Bei nicht-abdominellen Eingriffen kann bei guter Atemfunktion rasch postoperativ wieder mit der CAPD begonnen werden
  • Bei abdominellen Eingriffen bedarf es einer Überbrückung mittels Hämodialyse für mehrere Wochen –> intraoperative Einlage eines Shaldon-Kath. diskutieren

Prämedikation mit Benzodiazepinen sehr restriktiv handhaben:

  • Dormicum®: aktive Metaboliten mit verlängerter HWZ

Monitoring und Leitungen

  • EKG, Pulsoxymerie und NiBP am NICHT-Shunt Arm
  • periph. Leitungen am NICHT-Shunt Arm; falls art. Kath. notwendig –> wach am NICHT-Shunt Arm und aBGA (Kontrolle Ausmass der met. Azidose und resp. Kompensation)
  • ZVK wenn möglich vermeiden:
    • V. Subclavia „verboten“ bei hoher sekundärer Stenoserate und darausfolgender Unmöglichkeit der ev. Dialyseplanung über einen Shunt an diesem Arm.
    • V. jug. int. re. möglichst schonen falls im Verlauf ein Shaldon/PermCath notwendig ist zur Überbrückung bei einer Shunt-Dysfunktion.
  • Diskussion PDA:
    • optimale Analgesie ohne Akkumulationsgefahr;
    • Cave Thrombozytopathie
    • Management des PDK-Ziehens im Intervall zwischen den Dialysen (Pat. wird dazu vollheparinisiert!) –> erhöhte Gefahr eines epidurales Hämatom
  • Periphere Nervenkatheter mit weitaus geringeren Komplikationen (s.u.)
  • Cave gute Lagerung Shunt-Arm; regelm. Kontrolle des „Schwirrens“

Narkoseführung

Periphere Regionalanästhesien bevorzugen

Beachte: Thrombozytopathie, Vollheparinisierung zur Hämodialyse, Akkumulation von Niedermolekularen Heparinen, periphere Neuropathie

Falls Allgemeinanästhesie notwendig

Besonderheiten

  • Autonome Neuropathie (durch erhöhte AT-II-Spiegel – Besserung unter ACE-Hemmer):
    • Sympathikus-Überaktivität,Hypertension trotz ev. intravasaler Hypovolämie;
    • Parasympathische Dysfunktion, geringes Ansprechen auf Atropin.
    • Gastroparese bei 69% der Dialysepatienten. Korreliert gut mit periph. Neuropathie.
  • Linksventrikuläre Hypertrophie durch chron. Volumen und Druckbelastung
    • diastolische Dysfunktion, Arrhythmieneigung.
    • Hyperhydratation führt rasch zum Lungenödem
  • Chron. Anämie (Cave gehäuft Antikörper bei erhöhtem Transfusionsbedarf)
  • Haemostase
    • urämisch bedingte Thrombozytopathie
    • jedoch gesamthaft hyperkoagulabel 
  • metabolische Azidose meist resp. kompensiert
    • Hyperkaliämie.
    • Regelm. aBGA-Kontrollen bei grösseren Eingriffen
    • Cave Zunahme der Azidoe verstärkt die Hyperkaliämie
  • sek. Hyperparathyroidismus, Vit. D Mangel

Medikamente

  • Fentanyl: nur 7% direkt durch Niere ausgeschieden; keine aktiven Metabolite.
  • Remifentanil problemlos
  • Propofol (Disoprivan®): Pharmakokinetik nicht von NI beeinträchtigt. Induktionsbolus sogar höher bei NI; steadystate Konzentration gleich; früheres Erwachen.
  • Thiopental: reduzierte Plasmaproteinbindung, Dosis verringern
  • Desfluran, Isofluran und Sevofluran (Diskussion wegen Compound A – durch Reaktion mit CO2-Absorber – im klinischen Alltag nichtig) problemlos
  • Rocuronium (Esmeron®): gleiche Anschlagszeit; verzögerte Erholung: bei 0,6mg/kg TOF 70% nach ca. 90min vs 60min beim Nierengesunden
  • Succinylcholin: transienter Kalium-Anstieg um 0,5-1mmol/l!
  • Atracurium (Tracrium®): Pharmakokinetik nicht von NI beeinträchtigt.
  • Sugammadex (Bridion®): Cave nicht zugelassen bei NI! Bridion® hat keine nephrotoxische Wkg. HWZ bei NI von 2,5h auf 66h verlängert!

Flüssigkeitsmanagement

  • Kein NaCl 0,9% (Na+154mmol/l; Cl-154mmol/l)
    • Natrium-Exkretion massiv reduziert
    • führt rasch zu einer hyperchlorämen Azidose mit Verschlechterung der vorbestellenden Azidose.
    • Folge: Reduktion der Inotropie
  • Ringerfundin (Na+154mmol/l; Cl-127mmol/l)
    • Besser als NaCl 0,9%
  • Allgemein: minimale notwendige Menge infundieren; wenn möglich nur «Tagesration» des Pat.

Postoperative Überwachung

Schmerzmanagement:

  • Paracetamol: keine verlängerte HWZ bei NI; durch Dialyse teilweise eliminiert
  • Metamizol (Novalgin®): gering verlängerte HWZ bei NI; sehr selten interstitielle Nephritis mit akuter (innert Tagen) Verschlechterung der NI
  • Keine NSAR: Verschlechterung der «Restfunktion» der Niere. Prostaglandin-Inhibition mit Senkung der Nierenperfusion: Oedeme, Hypertonie. Häufig interstitielle Nephritis vom verzögerten Typ (n. 3 Monaten)
  • Fentanyl PCA: kaum aktive Metaboliten; keine Akkumulation bei NI; wird kaum durch Hämodialyse ausgewaschen.
  • Keine Morphin-PCA: aktive Metaboliten mit massiver Akkumulation bei NI (HWZ bis 72h)! Wird durch Hämodialyse ausgewaschen.
  • Oxycodon (Oxycontin®/Oxynorm®): aktive Metaboliten mit geringer Akkumulation (HWZ ist nur um 1h verlängert). Dosis halbieren; Applikationsintervall verlängern. 

Kontrollen im AWR nach grösseren Eingriffen und Allgemeinanästhesie:

  • Kontrolle Elektrolyte, pH 
  • Kontrolle Atemaktivität: kann Pat. metab. Azidose kompensieren (Pat. ist auf leichte Hyperventilation angewiesen zur Korrektur seiner metab. Azidose!)? Opiatüberhang und Restrelaxation vermeiden! Beginnendes Lungenoedem bei Flüssigkeitsbedarf/-Gabe?
  • Absprache wann nächste Dialyse – Ev. früher bei nicht kontrollierbarer Hyperkaliämie, Hypervolämie, Azidose.
    Cave Heparingabe zur Dialyse notwendig – Nachblutungsgefahr! Falls Pat. hämodynamisch instabil: Hämofiltration auf Intensivstation (ohne Heparingabe – Zitrat-Hämofiltration)

Problem der Hyperkaliämie

  • Arrhythmiegefahr bei Dialysepatienten meist erst bei 6-6,5mmol/l
  • Verstärkt durch: Azidose (Cave: ausreichend ventilieren, allenfalls Gabe von NaBic), Betablockade, NSAR, Heparin!

Massnahmen bei Hyperkaliämie

MassnahmenWirkeintrittWirkdauer
10ml Calcium-Gluconat 10% = 1 Amp. langsam i.v.sofort30 Minuten (nur Rhythmus-stabilisierung)
Ventolin-Inhalation 40Trpf. (2ml/10mg) od. 250μg langsam i.v.5 Min.2-4 Std.
200ml Glc 20% mit 20IE Actrapid über 20 Min. iv30 Min.4-6 Std.
Resonium 30g in 150-250ml Wasser/Glc 10% als Einlauf od. 15g in 20ml Wasser + Sirup po 3-4x/d1 Std.4-6 Std.
Hämodialysesofort2 Tage
Massnahmen bei Hyperkaliämie, inbesondere im Rahmen einer Niereninsuffizienz.

Literaturangaben:

Craig R.G., BJA 2008; Recent developments in the perioperative management of adult patients with chronic kidney disease;  101(3):296-310

Palevsky P.M., Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; Perioperative management of patients with chronic kidney disease or ESRD; 18(1):129-144