Operationen an der Leber

Eingriffspezifische Besonderheiten

Patienten mit benignen Lebertumoren, primären Leberkarzinomen, kolorektalen Metastasen oder Echinokokkuszysten. Trotz fortgeschrittenem Karzinomleiden in der Regel erhaltene Leberfunktion. Bei gleichzeitig bestehender Leberzirrhose und portaler Hypertension ist das Operationsrisiko massiv erhöht.

Leberlappen

Leberteilresektionen, Hemihepatektomie

Querer Oberbauchschnitt, evtl. erweitert über obere mediane Laparotomie. Die Resektion an der Leber wird oft mittels dem sog. Pringle-Manöver durchgeführt (Abklemmung des Ligamentum hepato-duodenale – dies unterbricht den arteriellen und portalvenösen Zufluss zur Leber). Eine gesunde Leber toleriert dies bis zu 60 Minuten. Meist erfolgt eine intermittierende Abklemmung von 10-15min mit anschliessender 5-minütiger Erholungsphase. Abklemmzeiten notieren! Gute Kommunikation mit Operateur. Massgebend für die Blutung ist ein tiefer ZVD < 5cmH2O; Werte über 5 führt zu einer exponentiell höherem Blutverlust.

R. McL. Jones et al
Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection
R. McL. Jones et al
Cave:

Pneumothorax bei Leberpräparation, Kompression V. cava. Rupturierte Echinococcuszysten im Abdomen können zu einem anaphylaktischen Schock führen.

 

Umrechnung ZVD:

1cm H2O  entspricht 0.74 mm Hg

1mm Hg entspricht 1.36 cm H2O

Anästhesieverfahren

  • Testblut und 4 Erythrozytenkonzentrate bereitstellen lassen, kein Dafalgan perioperativ
  • Gerinnungsstörungen abklären
  • Keine medikamentöse Prämedikation
  • Arterienkanüle (SeldiKath bevorzugen), 2 grosslumige Venenzugänge, , DK mit Urimeter und Tempisonde
  • Kombinationsanästhesie mit th. PDA Th8-10 (Gerinnung beachten!)
  • 3-Lumen-ZVK mit zwei Transducersystemen für kontinuierliche ZVD-Messung: ZVD<5cmH2O
  • Rapidinfusor/Cellsaver bereitstellen (Erwarteter Blutverlust: 1000-3000ml oder mehr)

Anästhesie Einleitung

  • RSI bei Aszites, portaler Hypertension oder reduzierter Vigilanz

Narkoseführung:

  • Cyclocapron 2g (in Kurzinfusion)
  • Engmaschige Blutzucker-, Hämoglobin- und Elektrolytkontrollen (Hypokaliämie)
  • Azidose durch Lebernekrosen oder hämodynamische Störungen
  • Cave Magensonde(TEE): Ösophagusvarizen
  • Vorsichtiges Volumenmanagment (Vasoaktiva) und Diuresekontrolle (ZVD < 5cmH2O)
  • Wärmehaushalt streng kontrollieren (Gerinnung!)
  • Calzium im Normbereich (insbesondere bei Massivtransfusionen)
  • Bei Leberinsuffizienz erhöhte freie Wirkspiegel von Anästhetika è verlängerte HWZ, Reduktion der Leberdurchblutung (Pentothal, Propofol). Ketamin macht geringere Beeinflussung der Leberperfusion.
  • Opiate haben trotz überwiegend hepatischer Elimination kaum eine Wirkungsverlängerung (Ausnahme Alfentanil)
  • Verlängerte Wirkdauer von Rocuronium (Succinylcholin ist bei Leberinsuffizienz uneingeschränkt anwendbar); Atracurium mit normaler Wirkdauer
  • Cave: Verwendung von Cellsaver: Bestrahlung von Wundblut bei onkologischer Indikation, keine Nutzung bei Infekt und Echinococcus
  • Lagerung bei langer OP-Dauer kontrollieren

Postoperatives Management:

Verlegung ins ZIM. Nach Massivtransfusion, bei hämodynamischer Instabilität oder Hypothermie intubiert auf die IPS verlegen