Mediastinoskopie

Eingriffspezifische Besonderheiten

Endoskopische, minimal-invasive Operation zur Diagnostik von raumfordernden Prozessen: Bronchial-/ Mediastinaltumoren, Lymphome, Mesotheliom, Zysten, Sarkoidose, Staging/ Klärung der Operabilität, Therapiekontrolle nach Chemo- und/ oder Radiotherapie

Zugangswege
  • cervikal (Fossa jugularis ca. 3 cm Längsschnitt) parasternal (mit Rippenresektion) oder
  • thorakoskopisch: Einführung des Mediastinoskops hinter dem Sternum und vor der Trachea


Gefahren
  • Blutungen (V. azygos, Pulmonalarterien; Inzidenz 0.4%)
  • Gefässkompression:
    • Aorta -> Reflexbradykardie
    • rechte A. carotis -> Hemiparese
    • rechte A. subclavia -> kein radialer Puls

V. cave superior: venöser Zugang am Bein legen

  • Pneumothorax (kein Lachgas verwenden), Chylothorax (Verletzung des Ductus thoracicus)
  • Infektionen (Mediastinitis)
  • Perforation Trachea, Ösophagus
  • Nervenläsion (N. laryngeus recurrens, N. phrenicus)
  • Luftembolie
  • nach wiederholten Mediastinoskopien erhöhte Komplikationsrate

Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Wenn Dyspnoe oder Dysphagie vorhanden ist zusätzlich zum konventionellen Rx und CT-Thorax eine Lufu und eine Echokardiographie (sitzendes und liegend) veranlassen, sowie eine Evaluation einer präoperativen Radio-/ Chemotherapie

Mediastinale Masse: Herausforderung für den Anästhesisten!

Kompression von Gefässen (V. cava superior), Herz, Trachea und Bronchi möglich. Insbesondere nach Verlust der Spontanatmung.

Die Abwesenheit von Symptomen oder Zeichen einer oberen Atemwegskompression oder einer Kompression der V. Cava superior verhindern keine potentiell lebensgefährliche Komplikation nach Einleitung der Allgemeinanästhesie.

Deshalb in diesen Fällen eine fiberoptisch wache Intubation oder eine Inhalative Einleitung erwägen – wenn immer möglich unter Erhalt der Spontanatmung und der hämodynamischen Stabilität.

Kopf ist stark überstreckt und für den Anästhesisten nach dem Abdecken nicht mehr zugänglich

Anästhesieverfahren

  • Testblut und 2 Erythrozytenkonzentrate bereitstellen
  • Prämedikation nicht empfohlen
  • Standard-Monitoring; grosslumige periphere Leitung an der rechten Hand; zusätzlich Venflon am rechten Fuss cave
  • A. radialis Katheter rechts entsprechend der Risikofaktoren: Erkennung von Reflexarrhythmien, Kompression der grossen Gefässe durch Mediastinoskop
  • BD-Manschette am linken Arm wegen möglicher Kompression des Truncus bracheocephalicus
  • orale ITN mit Tubus/ Spiralfedertubus cave: FIXATION: Winkelstück entfernen, Gänsegurgel konnektieren; über den rechten Mundwinkel – Hals – Schulter ableiten
  • ebenso alle Infusionen, Monitorkabel und Beatmungsschläuche über die rechte Schulter des Patienten ableiten
  • Lagerung: Rückenlage auf Knietisch, 20° head-up position um Venenstauung zu verhindern (aber cave: Luftembolie-Risiko erhöht in dieser Position) Kopf in Schale, überstreckt und abgedeckt; linker Arm am Körper anliegend; Zugang nur zur rechten Körperseite

Lagerung Mediastinoskopie 1

 

Narkoseführung

  • Tiefe Anästhesie erforderlich (inkl. Relaxation): autonome Reflexreaktionen durch Streckung von Trachea, N. vagus und grossen Gefässen mit Veränderungen von Herzfrequenz u/o Blutdruck zu dämpfen
  • Druckkontrollierte Beatmung kann hilfreich sein (Anstieg des Atemwegdruckes frühzeitig zu erkennen)
  • TIVA wird empfohlen

Postoperatives Managment

In der Regel kein IPS-Aufenthalt nötig.

Gefahren: Ateminsuffizienz, Obstruktion der intrathorakalen Atemwege, Nachblutung