Multiorganentnahme

MOE

Das Luzerner Kantonsspital (LUKS) ist als Zentrumsspital für Organentnahmen bei hirntoten Spendern aus dem Organspendernetzwerk Luzern zuständig.

Eine Multiorganentnahme ist für alle Beteiligten eine grosse organisatorische und besonders emotional belastende Herausforderung. Zugleich ist sie mit jeweils sieben Organentnahmen in den Jahren 2012 und 2013 ein seltener Eingriff.

Eingriffsspezifische Besonderheiten

  • Der Spender wurde wegen eines irreversiblen Ausfalls der Hirnfunktion für tot erklärt
  • Die Vitalfunktionen (Atmung, Kreislauf) werden für die Organentnahme durch intensivmedizinische Massnahmen aufrechterhalten
  • Die Bereitschaft des Verstorbenen und der Angehörigen für eine Organspende verdient höchsten Respekt und ist eine Verpflichtung für ein professionelles Handeln aller Beteiligten, wie bei jedem anderen Patienten, der sich in unsere Obhut begibt. Vor allem hängt aber auch das Wohlergehen von bis zu sieben Empfängern von der Qualität der entnommenen Organe ab
  • Eine Multiorganentnahme kann im Einzelfall bis zu 8 Stunden dauern und findet häufig zu Randzeiten oder in der Nacht statt
  • Die möglichen emotionalen Belastungen sollten bei der Zusammenstellung des Anästhesieteams berücksichtigt werden und im Interesse einer guten Kommunikation auf Teamkonstanz Wert gelegt werden
  • Entsprechend muss das anästhesiologische Management während einer Multiorganentnahme auf folgende Ziele ausgerichtet sein:
  1. Respektvoller Umgang mit dem Verstorbenen und im Team in allen Phasen der Entnahme
  2. Organprotektion durch Aufrechterhaltung einer optimalen Perfusion und Oxygenation
  3. Vermeiden organschädigender Massnahmen (Drugs, Ventilation)
  4. Gewährleistung möglichst optimaler Operationsbedingungen für die Entnahmeteams (Relaxation, Unterdrücken spinaler Reflexe und autonomer Kreislaufreaktionen)
  5. gute Kommunikation, speziell mit (unbekannten) Chirurgen und Transplantationskoordinator

 

Wichtige Telefonnummern
Externe Spenderkoordination6700
Betriebsleitung/Kaderarzt ZIM6400
Lokaler Koordinator Organspende (Arzt)6480
Lokaler Koordinator Organspende (Pflege)6428

Pathophysiologische Besonderheiten

Kardiovaskuläre Veränderungen:

Ausfall regulatorischer Hirnfunktionen

  • Vasoplegie nach Sympathikusausfall und Entleerung der Katecholaminspeicher
  • Bradykardien (atropinresistent)
  • HZV ↓
  • Hypotonie

Pulmonale Veränderungen:

Pulmonale Veränderungen, die im Rahmen des Krankheitsverlaufs auftreten, können zu Oxygenationsstörungen führen

  • Aspiration
  • Lungenkontusion
  • Pneumonie
  • Überwässerung
  • neurogenes Lungenödem

Endokrines System:

  • Diabetes insipidus als Ausdruck eines partiellen oder kompletten Ausfalls der ADH-Produktion (tritt bei ca. 80% aller Hirntoten auf)
  • Hyperglykämien werden bei Hirntoten aufgrund einer Insulinresistenz häufig beobachtet, obwohl die endokrine Funktion des Pankreas meist erhalten bleibt
  • selten Abfall von Schilddrüsenhormonen bzw. ACTH/ Cortisol

Elektrolythaushalt:

  • Hypernatriämie (Diabetes insipidus)
  • Hypokaliämie (Diuretika/ Hyperglykämie)

Temperaturregulation:

  • Hypothermie aufgrund Vasoplegie und Ausfall des Regulationszentrums im Hypothalamus mit möglichen Gerinnungsstörungen, Herzrhythmusstörungen und Linksverschiebung der O2-Bindungskurve

Gerinnungsstörungen:

  • Bedingt durch Freisetzung von fibrinolytisch aktiven Substanzen oder Plasminogen-aktivatoren aus ischämischem Hirngewebe

Spinale Reflexe:

  • Mit dem Eintritt des Hirntodes geht die hemmende Wirkung des Hirnstammes auf das Rückenmark verloren
  • Im Gegensatz zu den zentralen Rezeptoren im Gehirn sind die peripheren Rezeptoren im Rückenmark in ihrer Funktion nicht beeinträchtigt. Somatisch und viszeral ausgelöste Reize können deshalb mit überschiessenden Reflexen beantwortet werden. Vor und während der Organexplantation kann es zu Bewegungen der Extremitäten und des Rumpfes bis hin zu angedeuteten Atembewegungen kommen, diese sind nicht zu verwechseln mit willkürlichen Bewegungen
  • Gelegentlich führen chirurgische Manipulationen aber auch zu Tachykardien, Hypertonie oder Schwitzen. Diese Antworten werden ebenfalls ausschliesslich spinalen Mechanismen zugeordnet, welche fälschlich als Zeichen der Schmerzempfindung gewertet werden können

Anästhesiemanagement:

Prämedikationsvisite:

  • Gute Kommunikation mit dem Personal des ZIM
  • Kontrolle des Hirntodprotokolls auf Vollständigkeit
  • ausgefüllte Todesbescheinigung
  • Surpass
  • Weitere Diagnostik erforderlich (z.B. Koronarangiographie, Bronchoskopie, Echo, Sono)?
  • Zeitplan der Organentnahme in Erfahrung bringen
  • Der Donorpatient wird während der ganzen Zeit unter seinem Namen geführt (Dokumente, Protokoll, Ec-Bestellungen etc.)
  • 4 EC testen lassen (davon 2 in OPS); bei Kindern 1 EC (davon 1 in OPS) – deleukozytiert und CMV-negativ

Der Zeitpunkt des Hirntodes ist in der Regel durch eine Phase extremer Kreislaufinstabilität gekennzeichnet mit unter Umständen extremer Hypertonie, Bradykardien oder tachykarden Rhythmusstörungen.

Nach Eintreten des Hirntodes entwickeln sich schnell eine katecholaminpflichtige Hypotonie

Operationsablauf: (Swiss Donation Pathway Modul III, Swisstransplant)

Reihenfolge der Organentnahme:

Herz – Lunge – Dünndarm – Leber – Pankreas (vollständig oder Inseln) – Nieren.

Anschliessend Gewebeentnahme: Cornea (oder Bulbi)

  1. Abdominalchirurgisches Team: Sternolaparotomie vom Jugulum bis Os pubis (während Sternotomie keine Beatmung)
  2. Begutachtung zur Feststellung der Transplantationseignung und Präparation der Organe (ohne Pankreas 1.5h, mit Pankreas 3h)
  3. Freilegung der grossen Gefässe für die Einlage der Perfusionskanülen in die Organe  (Beckenarterien, Aorta, Hohlvene und untere Mesenterialarterie) 
  4. Präparation des Aortenschlitzes für die Aortenabklemmung.
  5. Therapeutische Liqueminisierung 2min vor Kanülierung (300IU/kg/KG i.v.)
  6. Einführen einer Kanüle in die Pfortader (via Mesenterialarterie), in die Hohlvene und eine Aortenkanüle auf Höhe der Iliacalgabel. 
  7. Das Herzchirurgische Team entscheidet nun über eine vollständige Herzentnahme oder die alleinige Entnahme der Herzklappen
  8. Kanülierung der Aorta ascendens zur Injektion der Kardioplegielösung
  9. Bei Entnahme der Lunge: Kanülierung A. pulmonalis zur Injektion der Pneumoplegielösung (z.B. Perfadex) (Rückzug des pulmonalarteriellen Katheters und des ZVK) → Cave grössere Blutverluste (Bluttransfusion bei Hb < 70g/l)
  10. Vorbereitung Kardioplegielösung durch Tx-Koordinator
  11. Injektion von Prostin in die Pulmonalarterie (reduziert den Ischämie- und Reperfusionsschaden) (häufig massive Hypotonie: wird nicht behandelt)
  12. Occlusion Vena Cava superior (inflow occlusion), Eröffnen Vena Cava inferior  und des linken Herzohres (Entleerung des Blutes)
  13. Abklemmen der Aorta ascendens (Beginn  der kalten Ischämiezeit) und Infusion der Kardioplegielösung (250ml/m2 KÖF + 100-200ml nach Explantation)
  14. Gleichzeitig Abklemmen der Aorta unterhalb des Zwerchfells und Perfusion der Visceralorgane mit Celsior-Lösung.
  15. a) ohne Lungenexplantation: jetzt Beenden der Ventilation und Abschliessen des Protokolls
    b) mit Lungenexplantation: Beatmung (niedriges Tidalvolumen, PEEP 5-8cm H2O und FiO2 1.0). Tracheales Absaugen vor Lungenexplantation und vor Trachea-Stapler, oropharyngealen Tubus zurückziehen. Trachealabklemmung in geblähtem Zustand (in Absprache mit Chirurgie). Nach Explantation Protokollabschluss.
  16. Entnahme von Leber, Pankreas und Nieren, soweit geplant
  17. Zum Abschluss wird das OP-Gebiet sorgfältig chirurgisch verschlossen
  18. Entnahme der Cornea/ Bulbi in Absprache mit dem Augenarzt (im OP oder auf ZIM)
  19. Nach OP-Ende wird der Patient vom Zentrum Intensivmedizin abgeholt.

Narkoseführung:

Die Vermeidung unwillkürlicher, reflexartiger Bewegungen und kardiozirkulatorischer Reaktionen optimiert die Operationsbedingungen, dient der Organerhaltung und der Entlastung der involvierten Personen. Dafür wird der Einsatz von Inhalationsanästhetika empfohlen. Wegen der besseren Ischämieprophylaxe und verbesserten Organperfusion durch Inhalationsanästhestika wird von der Verwendung von Opiaten abgeraten.

Bis zum Hirntod war die Hirnprotektion im Vordergrund. Dadurch erfolgte eine Flüssigkeitsrestriktion unter strenger Einhaltung des CPP.

Fortführen der von der Intensivstation begonnenen Therapie mit dem Ziel:

  • Normotonie
  • Normovolämie (die Patienten sind meist hypovoläm präoperativ)
  • Normoventilation
  • Normothermie (warme Peripherie)
  • ausgeglichener Säure-Basen- und Elektrolythaushalt, Laktat im Normbereich

Hämodynamik:

Zielgrössen

MAP: 60-90mmHg, (max. 110 mmHg)

ZVD bei PEEP +5:  7 ±2 mmHg (bei Lungen- und Leberentnahme <7 mmHg anstreben)

SvO2: > 65%

Cardiac Index: 2.5-4.5 l/min/m2 (falls Messung möglich)

Diurese: 0.5-4ml/kg/h

CAVE! Maligne tachykarde Rhythmusstörungen sind bei Hirntoten nicht selten, weshalb die Möglichkeit der externen (durch den Anästhesisten) und der internen Defibrillation (sterile Paddles durch das Instrumentierpersonal) gegeben sein soll.

Therapie

Volumen

  • Kristalloide → CAVE Überwässerung (speziell bei Lungenentnahme)!
  • Physiogel/EC (Hb > 70 g/l)

Vasoaktiva

  • Dobutamin (DOBUTREX®) < 5 mcg/kg/min
  • Noradrenalin (wenn Hypovolämie und verminderter Cardiac output ausgeschlossen sind)
  • Adrenalin 0.02-0.15 mcg/kg/min → CAVE Blutdruckspitzen bei geplanter Herzentnahme (kann durch Mikroinfarkte zu Herzinsuffizienz beim Empfänger führen)!
  • Atropin zur Therapie von Bradycardien ist beim Hirntoten nicht wirksam! → Dobutamin/ Isoprenalin
  • Isoprenalin (ISUPREL®) 0.03-0.1 mcg/kg/min oder transjugulares/externes Pacing erwägen

Beatmung:

Zielgrössen

VT: 6-8 ml/kg/KG

FiO2: so tief wie möglich (Ziel paO2 > 12 kPa); paCO2: 4-4.5 kPa

o   bei geplanter Lungenentnahme:

  • FiO2 < 0.4 bis kurz vor Entnahme
  • FiO1.0 und Blähen bei Entnahme

Pinsp: < 30 mbar

PEEP: 5-7.5 mbar

  • Beatmungseinstellung von Intensivstation wenn möglich übernehmen
  • Zu beachten ist, dass Hirntote aufgrund des reduzierten Stoffwechsels ein geringeres Atemminutenvolumen benötigen und häufig hypokapnisch sind
  • Atelektasenprophylaxe (PEEP 5, evtl. in Absprache mit Chirurg intermittierend blähen)
  • Bei geplanter Lungenentnahme sind schonende Beatmung und ein restriktives Volumenmanagement besonders wichtig. Zusätzlich Methylprednisolon (Solumedrol) 15 mg/kg

Relaxation:

  • Relaxation des Abdomens für optimale OP-Bedingungen (Rocuronium)
  • Verhinderung motorischer Antworten auf spinale Reflexe

Endokrines System:

  • Diabetes mellitus: Blutzuckereinstellung (Zielwert 5-8 mmol/l)
  • Diabetes insipidus:
  1. Volumen
  2. 1-2 mcg Desmopressin iv (MINIRIN®)

Postoperativ:

Postoperativ wird der Spender vom ZIM aus dem OP abgeholt. Im gesamten Behandlungsteam (OP-Pflege, Anästhesie, externe Spenderkoordination) sollte abgesprochen werden, wer das ZIM für die Abholung des Patienten informiert.

Nach Möglichkeit sollte nach der Operation ein erstes kurzes Debriefing der beteiligten Berufsgruppen (Anästhesie, OPS, Lagerungspflege, Transplantationskoordinator) stattfinden, um evtl. aufgetretene Probleme im Ablauf der Operation oder psychische Belastungen anzusprechen.

Für eine zeitnahe ausführlichere Aufarbeitung kann z. B. die Peer-Gruppe KLIFAIRS Hilfestellung bieten oder auch ein umfassendes Debriefing mit der Transplantationskoordination geplant werden.

 

Quellen/Links: