Zentraler Venenkatheter (ZVK)

ZVK Einlage und Lagekontrolle

Alle Einlagen ausser V. jugularis int. rechts (wie in der Box beschrieben)  und ausser V. femoralis  sind radiologisch zu kontrollieren

ZVK 16cm Länge:

  • einfache Einlage: primär keine Röntgenkontrolle, keine Alphakard Kontrolle (ausser Kind)
  • Anlage zur Chemotherapie und Ernährung benötigt eine Röntgenkontrolle

ZVK 20cm Länge

  • einfache Anlage: Alphakard Kontrolle mit Dokumentation
  • ansonsten: Alphakard und Röntgen mit Dokumentation

Material

  • Ultraschall
  • ZVK-Set mit sterilem Mantel
  • Katheterset (1,2 oder 3-lumig), Standard 16cm (su.)
  • Braunoderm zur Desinfektion
  • Lokalanästhesie beim wachen Patient (5 ml Lidocain 1% + NaBic)
  • (ev. Alpha-Card zur Lagekontrolle bei 20cm Katheter)
  • Nadelhalter und Faden
  • Verbandsmaterial

Vorbereitung & Punktion

  • Nach Möglichkeit schriftliche Einwilligung einholen
  • Anschluss des Patienten ans EKG zur Detektion von Rhythmusstörungen
  • Rückenlage in leichter Trendelenburg-Position
  • Evtl. O2 mit Gesichtsmaske beim dyspnoischen Patienten
  • Evtl. Sedierung
  • Standard 16cm Katheter, Ausnahme Punktionen von links sowie V. subclavia
  • Lumenwahl abhängig vom postop Infusions-Bedarf
  • Ultraschallnutzung zur Gefässlokalisation, ggf. Punktion unter US Kontrolle
  • Bevorzugte Punktionsstellen:
    • V. jugularis interna rechts (grösserer Duchmesser als links)
    • V. subclavia (geringere Infektrate und erhöhter Patientenkomfort jedoch mehr Kaheterfehllagen)
    • (V. femoralis)
  • Steriles Vorgehen mit „full barrier protection“ (Kopfhaube, Mundschutz, steriler Mantel, sterile Handschuhe)
  • Dreimalige grossflächige Desinfektion der Punktionsstelle mit Braunoderm (Kodan bei Iodallergie) und Beachtung der Einwirkungszeit (mindestens 1min )
  • Abdecken mit sterilen Tüchern
  • Nach Auffinden der Vene erneute Punktion mit Systemnadel
  • Bei müheloser Aspiration von venösem Blut Vorschieben des Seldinger-Drahtes
  • Bei sicherer intravasaler Lage des Drahtes Bougierung der Haut mit Dilatator aus Katheterset
  • Einführen des Katheter bis an Anschlag (bei mehrlumigen Katheter sollten die zusätzlichen Lumen mit NaCl 0.9% vorgefüllt sein)
  • Entfernung des Drahtes und allenfalls Anschluss der Alpha-Card-Spritze
  • Alpha-Card-Lagekontrolle bei Punktion der V. jug. interna von rechts: EKG –Ableitung umschalten und Katheter langsam zurückziehen bis die erhöhte P-Welle in Ableitung II sich normalisiert hat (ca. bei 15 cm)
  • Prüfen ob durch alle Lumen gut zu aspirieren ist
  • Katheter annähen
  • Trockener Verband mit Telfa, Tupfer und Mefix
  • Falls Alpha-Card verwendet wurde: Einführtiefe und Bestätigung durch dokumentieren auf Protokoll

Ob nach einer problemlosen Punktion der Vena jugularis interna rechts eine routinemässige Röntgenkontrolle notwendig ist, hängt von der klinischen Situation ab. Bei erfolgreicher Lagekontrolle durch Alpha-Card sind wir zurückhaltend mit der Verordnung eines Röntgenbildes. Falls über mehre Tage der Katheter verwendet werden soll ( Antibiotika oder parenterale Ernährung) sind wir grosszügig mit einer radiologischen Kontrolle. Alle andere Zugänge ausser der Vena Jugularis interna rechts brauchen immer eine Röntgenkontrolle.

Komplikationen

  • Arterielle Punktion
  • Herzrythmusstörungen bei zu tief eingeführtem Seldingerdraht (Achtung bei Aortenstenose und linksventrikulärer Hypertrophie)
  • Pneumothorax
  • Infekt
  • Katheterfehllage

Alphacard-Kontrolle

  • Lagekontrolle ZVK bei 20cm Katheter

Kontraindikation zur Alphacard-Kontrolle: 

  • Simultane Verwendung des Elektrokauters
  • Fehlender Sinusrythmus

Material / Mittel: 

  • Alphacard Adapterbox
  • Alphacardspritze mit Verbindungskabel (im ZVK-Set von Braun)
  • 10 ml NaCl 0.9% (steril verpackt)

Durchführung:

Prinzip
Via ZVK-Spitze wird das intrakardiale EKG abgeleitet. Liegt die ZVK-Spitze im rechten Vorhof, zeigt das EKG eine charakteristische, überhöhte P-Welle. Diese überhöhte P-Welle geht beim Zurückziehen der ZVK-Spitze in die V. cava superior wieder in die normale Form über. Kann keine charakteristische intraatriale P-Welle abgeleitet werden, ist von einer Fehllage auszugehen!

 Vorgehen

  • Zur Vermeidung von Micro-Shocks darf Alphacard nur in elektrisch geschützter Umgebung (Raumkategorie 4: OPS, IPS, AWR, Schockraum) verwendet werden
  • EKG-Adapter-Box zwischen Patient und EKG-Kabel einbauen. Die resultierende Ableitung muss der Ableitung II entsprechen (ZVK-Spitze mit RA-Elektrode verbunden).
  • Nach Einlegen des ZVK, Alphacard-Spritze (leitfähige 5ml-Einmalspritze) am distalsten Lumen konnektieren und den Katheter mit NaCl 0.9% füllen.
  • EKG-Ableitung via Adapterbox jetzt auf die ZVK-Ableitung umstellen.
  • Nach Identifizierung der intraatrialen Lage (P-Welle) ZVK zurückziehen bis zur Normalisierung der P-Welle. Katheter anschliessend nochmals 1 cm zurückziehen (Hinweis: „Norm“Erwachsener: Abstand Haut- Katheterspitze ca. 15cm von rechten V. jugularis und 19 cm von linken V. jugularis aus).

Protokollierung

  • Bei einwandfreier Identifizierung der Katheterlage kann auf eine anschliessende radiologische Lagekontrolle verzichtet werden.
  • Ein Vermerk auf dem Anästhesieprotokoll oder im Kardex inkl. Einführtiefe ist obligat

Thorax-Rx trotz EKG-verifizierter Katheterlage?

Nach schwieriger Punktion oder entsprechendem Verdacht muss weiterhin zum Ausschluss eines Pneumo-/ Hämatothorax nach einem ausreichenden Zeitintervall ein Thorax-Rx angefertigt und beurteilt werden.
Bei Zugang über die V. subclavia oder V. jugularis interna links ist eine Röntgenkontrolle weiterhin obligat.