Distale Ischiadicusblockade

Die Blockade des N. ischiadicus im Bereich der Kniekehle stellt eine wichtige regionalanästhesiologische Technik für v.a. orthopädische und gefässchirurgische Eingriffe am distalen Unterschenkel und Fuss dar.

Zu beachten ist, dass die Haut am medialen Unterschenkel und Fussinnenseite nicht durch den N. ischiadicus, sondern mit unterschiedlicher Ausdehnung durch den N. saphenus, einem sensiblen Endast des N. femoralis, versorgt wird.

Allgemeines

Nervenstimulator:

Punktion trotz Ultraschall mit Nervenstimulator und der fixen Einstellung Impulsbreite 0.1ms, 2Hz und 0.5mA. Im Prinzip soll keine Stimulation gesucht werden und bei Stimulation des Nerven nicht die Stromstärke reduziert, sondern die Nadel bis zum Verschwinden der Stimulation zurückgezogen werden.

CAVE: Bei Patienten mit Diabetes mellitus ggf. höhere Stromstärke wählen, um intraneurale Injektion zu vermeiden.

Lochtuch:

Punktion immer mit geklebtem Lochtuch.

Schallüberzug:

Schallkopf immer mit sterilem Schallüberzug einpacken. Wie beim geklebten Lochtuch kann damit in der Lernphase auch bei allfällig nötigem Handwechsel die ungefährdete Sterilität des Punktionsortes besser gewährleistet werden.

Handwechsel:

Ab Injektionsstart von Lokalanästhetikum: maximal 10min bis zur Beendigung des Blockes (ansonsten muss OA übernehmen!)

Lagerung

Seitenlage, zu blockierendes Bein oben und gestreckt, das andere leicht angewinkelt (um Lagerung zu stabilisieren) darunter.

Distaler Ischiadicus Lagerung 1
Distaler Ischiadicus Lagerung 1

Zwischen den Beinen ist die Lagerung mit einem Kissen und einem Moltex von Vorteil.

 

Distaler Ischiadicus Lagerung 2
Distaler Ischiadicus Lagerung 2

Lochtuch an der Stelle kleben, die zuvor beim „Vorschlagen“ als Punktionsstelle definiert wurde. (Perforation nach lateral, sodass bei Bedarf zur In-Plane-Punktion die Öffnung im Lochtuch für die Nadeleinstichstelle erweitert werden kann)

Blaues Tuch zur Verbindung der Sterilen Fläche des Lochtuches mit der sterilen Fläche auf dem Regionalanästhesie-Wagen, sowie als sterile Ablage für die Ultraschallsonde (z.B. für einen „Handwechsel“) verwenden. Eine gute sterile Arbeitsfläche ist insbesondere bei der Katheter-Anlage wichtig! Bei der Katheter-Anlage sterilen Mantel tragen!

Distaler Ischiadicus Lagerung 3
Distaler Ischiadicus Lagerung 3

RA-Dist isch-Foto Lagerung

Nerv im Ultraschall darstellen

Die sichere Identifizierung des Nerven ist Voraussetzung für eine gute Blockade

„Rezept“ distaler Nervus ischiadicus schallen

  1. Schallkopf exakt in Kniekehle halten (genug Schalltiefe einstellen!)
  2. Arteria poplitea identifizieren (auch bei schlechter Sichtbarkeit ist meist Pulsations bei Kompression mit dem Schallkopf sichtbar! Schallkopf ruhig halten!)
  3. auf Gegend oberflächlicher als Arterie fokussieren (bei Bedarf Schalltiefe anpassen)
  4. Schallkopf (immer noch immobil in Kniekehle!) Kranial-kaudal hin und her kippen bis hyperechogene faszikuläre Struktur oberflächlicher als die Arterie „aufleuchtet“ = N. tibialis
  5. N. tibialis nach kranial und wieder kaudal auf und ab verfolgen bis eine zweite Nervenstruktur (meist kleiner und etwas hypoechogener als der N. tibialis = N. peroneus communis) bei der Schallkopfbewegung nach kranial sich von lateral dem N. tibialis „nähert“.
  6. Punktionsstelle = kurz nach der Aufteilung des N. ischiadicus in den N. tibialis und n. peroneus communis, aber immer beide Nerven in einer gemeinsamen Bindegewebehülle

 

Punktion: Distaler Ischiadicus Block (single shot)

KLIFAiRS-Punktions-Standard für single shot-Blockade des Distalen N. ischiadicus bei „Standard Anatomie“ ist out-of-plane Punktion (Definitiver Entscheid über Punktionsart liegt beim verantwortlichen Oberarzt/Oberärztin!)

„Standard Anatomie“ = N. peroneus communis neben N. tibialis  (Nerven nicht übereinander!)

RA-Dist isch-Schema

 

Distaler Ischiadicus Block (single shot) out-of-plane

  1. Zielstelle exakt in der Mitte des Schallkopfes positionieren
  2. Tiefe bis zu den Nerven ablesen
  3. (nach Haut-Lokalanästhesie) Platzierung der Punktionsnadel unter den Schallkopf etwas oberhalb der vorher abgelesenen Tiefe ohne auf das Ultraschallbild zu schauen
    • Nadelspitze ist im Ultraschallbild besser sichtbar, wenn die Nadelöffnung gegen den Ultraschallkopf ausgerichtet ist
    • Nadelspitzensichtbarkeit bei out-of-plane Punktion einfacher bei Punktion nahe am Schallkopf und spitzer Winkel zwischen Ultraschallsonde und Punktionsnadel
  4. Beim Blick auf das Ultraschallbild sollte die Nadelspitze oberhalb der Nerven sichtbar sein
  5. Bei Bedarf Punktionsrichtung korrigieren und Nadel kontrolliert zwischen den beiden Nerven in die gemeinsame Bindegewebehülle vorschieben
  6. Injektion des Lokalanästhetikum

 

Punktion: Distaler Ischiadicus Katheter

KLIFAiRS-Punktions-Standard für Distalen N. Ischiadicus Katheter ist in-plane Punktion (Definitiver Entscheid über Punktionsart liegt beim verantwortlichen Oberarzt/Oberärztin!)

Distaler Ischiadicus Katheter in-plane

  1. Punktionsstelle im Ultraschallbild positionieren
  2. Stichrichtung und Tiefe im Ultraschallbild festlegen
  3. (nach Haut-Lokalanästhesie) Punktionsnadel in festgelegter Richtung und Tiefe unter den Schallkopf schieben exakt in der Mitte und in der Achse der Ultraschallsonde, ohne dabei auf das Ultraschallbild zu schauen
    • Nadelspitze ist im Ultraschallbild besser sichtbar, wenn die Nadelöffnung gegen den Ultraschallkopf ausgerichtet ist
  4. Beim Blick auf das Ultraschallbild sollte die Nadel im Ultraschallbild sichtbar sein
  5. Bei Bedarf Punktionsrichtung korrigieren und Nadel kontrolliert unter die Nerven in die gemeinsame Bindegewebehülle vorschieben, bis an den medialen Rand des N. tibialis (unter Hydrodissektion mit Lokalanästhetikum, ev. gesamte Lokalanästhetika-Menge über die Nadel injizieren)
  6. Vorschieben der Kanüle über die Punktionsnadel und nach Entfernung der Nadel den Katheter ca. 2 cm über die Kanüle vorschieben
  7. Entfernen der Kanüle
  8. ev. Kontrolle der korrekten Katheter-Lage durch Darstellung der Injektion über den Katheter im Ultraschall
  9. Katheter annähen