Perioperatives Schmerzkonzept

Contents

Verordnung perioperative Schmerztherapie

 

Update Juni 2018

Im Schema über die perioperative Basisanalgesie wurde bei der Verordnung/Verabreichung von Metamizol eine wichtige Ergänzung eingefügt: Bei transplantierten Patienten mit einer medikamentösen Immunsuppression soll Metamizol restriktiv verordnet und verabreicht werden, da Plasmaspiegel der Immunsuppressiva relevant gesenkt werden. Im Zweifelsfall soll diesbezüglich speziell bei Patienten nach Nierentransplantation offensiv Kontakt aufgenommen werden mit den Kaderärzten der Nephrologie.

 

 

Update Oktober 2015

Die perioperative Analgesie bei wirbelsäulenchirurgischen Fällen stellt eine grosse Herausforderung dar. Wir möchten an dieser Stelle wieder einmal auf das speziell dafür generierte SOP hinweisen. Aus aktuellem Anlass wird im Oktober 2015 im folgenden auf einige, spezifische Punkte hingewiesen:

  • Remifentanil ist bei Spondylodesen sehr restriktiv einzusetzen (gemäss SOP Wirbelsäulenchirurgie allgemein generell i.R. von TCI/TIVA nicht empfohlen)
  • Methadon ersetzt die perioperative Auftitrierung mit einem herkömmlichen mü-Agonisten  eines Opioids nicht (Fentanyl, Morphin)
  • Der Vormedikation mit lang- und kurzwirksamen Opiaten ist unbedingt im perioperativen Management mehr Beachtung zu schenken und soll in der Tagesdosierung auch klar protokolliert werden (was ebenfalls gegen Remifentanil spricht)
  • Eine iv-PCA postoperativ ersetzt präoperativ eingenommene Opioide in keinster Weise. Präoperativ eingenommene retardierte Opioide sollten postoperativ nach Möglichkeit weiterverordnet werden.

und:

Bei traumatologischen Eingriffen/Osteosynthesen an grösseren Knochen werden NSAR weiterhin perioperativ für 48h verschrieben. Aufgrund von Daten welche zeigen, dass längerfristig eingesetzte NSAR zu reduzierter Frakturheilung führen (Stichwort „reduced bone healing), obliegt es dem zuständigen Traumatologen/Orthopäden die NSAR nach 48h weiterzuverordnen oder zu sistieren.

Speziell sei auch hier noch einmal darauf hingewiesen, dass für ALLE wirbelsäulenchirurgischen Eingriffe bzgl. NSAR strikte die Anweisungen des  SOP Wirbelsäulenchirurgie allgemein befolgt werden sollen. NSAR der Wahl in der Wirbelsäulenchirurgie bleibt Celebrex 200mg.

 

Einleitung

Das Schmerzerleben ist die ureigenste Angelegenheit eines jeden Menschen, es  beinhaltet immer einen grossen, subjektiven Anteil. Daher sind Schmerzen für den  Betroffenen immer individuell und nur er kann Aussagen über die Intensität dieses  Schmerzes machen.

Schmerz ist das, was der Patient beschreibt, und existiert wann immer er es sagt. (McCaffrey 1997)

Weiter wird Schmerz gemäss internationalem Konsens wie folgt beschrieben:

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes-und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer  solchen Schädigung beschrieben wird.

Die nachfolgenden Ausführungen zeigen die Empfehlungen einer einheitlichen, postoperativen Schmerztherapie fest. Sie wurden in Zusammenarbeit mit der Klink für Anästhesiologie, chirurgische Intensivmedizin, Rettungsmedizin und  Schmerztherapie, dem Departement Chirurgie und dem Pflegedienst neu  überarbeitet. Die Empfehlungen gelten als Richtlinien und sind demzufolge
verbindlich anzuwenden.

 

 

 

Schmerzerfassung

Die individuelle Schmerzstärke kann nur vom Patient selber angegeben werden. Die regelmässige Schmerzerfassung durch eine normierte Skala (z.B. VAS = visual analog Scale oder NRS = numeric rating scale) ist Voraussetzung für eine optimale Schmerztherapie. Bei allen Skalen bedeutet 0 die geringste, 10 die stärkste Schmerzintensität.

Die Schmerzerfassung wird durch das Pflegepersonal durchgeführt und entsprechend dokumentiert. In der unmittelbar postoperativen Phase 1-2 stündlich. Ab dem ersten postoperativen Tag und soweit problemlosem Verlauf, in der Regel  einmal pro Schicht.

Skalawert 1-10Was kann ich tun?Wann kontrolliere ich die Wirkung
Basisanalgesie weiter
Keine spezielle Abklärung nötig
1x pro Schicht
> 3Schmerzen in Ruhe: Reservemedikation geben
Alternative Möglichkeiten ausschöpfen
(Lagerung, Kälte, Entspannung, Ablenkung).

Mobilisation und Physiotherapie soll mit keinen oder nur geringen Schmerzen (NRS Ebenso sollte grundsätzlich postoperativ ein Hustenstoss möglich sein.
Nach Einnahme des Medikaments, Kontrolle innerhalb der Schicht (nach ca. 1 Stunde)
> 5Akut: Intravenöse Medikation sofort, gemäss Verordnung. Primär als Basismedikation in genügender Dosierung, aber auch in Reservemedikation. Erwäge i.v.-PCAWenn Schmerzen 30 min nach Medikamentengabe immer noch > 5 Stationsarzt / Pain-Dienst involvieren.

Sollten Schmerzen >5 mehrmals im Laufe des Tages vorkommen den Stationsarzt informieren. Bei Unklarheiten und Fragen soll auch frühzeitig der Pain-Dienst konsiliarisch angefragt werden.

Die Information des Patienten bezüglich der Schmerzbehandlung ist wichtig. Der  Patient muss wissen, dass es nicht normal und nicht nützlich ist, nach einer Operation an starken Schmerzen leiden zu müssen. Weiter ist es ebenfalls nicht ratsam, erst nach einem Schmerzmittel zu verlangen, wenn die Schmerzen bereits  sehr stark sind.

 

Hilfsmittel für die Schmerzerfassung/Schmerzskalen

Die Selbsteinschätzung des eigenen Schmerzniveaus bereitet vielen Patienten erhebliche Mühe. Nicht selten gelingt es nur schwer, sich nicht mit anderen, an Schmerzen leidenden Mitpatienten zu vergleichen und nur sein eigenes Empfinden zu klassifizieren. Weiter machen sprachliche Barrieren eine genaue Erfassung der Schmerzen schwierig.
Zur Schmerzerfassung wurden diverse, einfach verständliche Skalen entwickelt, die mittlerweile weltweit sowohl bei Kindern aber auch Erwachsenen eingesetzt werden.
Sehr einfach zu verstehen ist die VAS (Visual analoge Scale) sowie die NRS (numeric analog scale) deren Einsatz zur Schmerzerfassung im Aufwachraum wie auch auf den Stationen grosszügig eingesetzt werden sollten.

VAS-Skala
Abbildung 1: Schmerzerfassung mit der VAS vordere Seite.

Die Schmerzerfassung mit einem NRS-Wert hält sich an die Schmerzstärkeneinteilung von 0-10 wie beim VAS-Prinzip wobei „0“ kein Schmerz und „10“ der stärkste, vorstellbare Schmerz bedeutet.

 

 

 

Zielsetzung der perioperativen Schmerztherapie

Die Bestrebungen sollten grundsätzlich dahin führen, bei jedem Patienten eine Schmerzlinderung zu erreichen, die das Schmerzniveau für den individuellen Patienten auf ein geringes und erträgliches Mass zu reduzieren vermag. Wie unter Kapitel 2 erwähnt, geht man bei einem angegebenen NRS-Wert von <3 von einem erträglichen Niveau aus.

Neben der Gabe von Medikamenten beinhaltet die Schmerztherapie folgende Schwerpunkte:

Dem Patienten in seinem Leiden beizustehen und so eine vertrauensvolle Umgebung zu schaffen, wo sich der Patient ernst genommen fühlt.

Den Patienten vor weiteren, stärkeren Schmerzen zu bewahren und ihm zu einer angenehmen und möglichst raschen Genesung verhelfen.

Durch eine zeitnahe und patientenadaptierte Medikamentengabe zu verhindern, dass es zu unerwünschten Wirkungen von Stresshormonen, Katecholaminen und Cortisol kommt, wie z.B.:

Blutdruckanstieg
Aktivierung der Gerinnung mit thromboembolischen Komplikationen
Erhöhte Infektionsgefahr
Vermehrter Katabolismus
Myodardischämie/-Infarkt u.a.m.

 

 

Konzept der medikamentösen, peri-operativen, multimodalen Schmerztherapie

Der Analgetikabedarf nach einer Operation hängt von der Art und Lokalisation des Eingriffs ab und variiert sehr stark von Patient zu Patient. Direkt postoperativ im Aufwachraum kann der Analgetikabedarf ein Hinweis auf den Bedarf an Schmerzmitteln im weiteren postoperativen Verlauf sein. Indem der postoperative Schmerz in genau der gleichen Weise wie die Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Atmung, Temperatur) evaluiert und protokolliert wird, kann bei jedem Patienten die Intensität der Schmerzen und die Wirksamkeit der Schmerztherapie genau verfolgt werden (siehe Kapitel 3). Dadurch ist es möglich, die Schmerzmittel aufgrund von objektiven Kriterien zu verabreichen und so nicht nur die Qualität, sondern auch die Sicherheit der Schmerzbehandlung zu erhöhen.

Der Patient muss informiert werden, dass es nicht normal und notwendig ist, nach einer Operation an starken Schmerzen leiden zu müssen, sondern dass eine gute Schmerzbehandlung wesentlich zu seiner schnellen Erholung beiträgt (sieh Kapitel 2: Ziele der Schmerzbehandlung). Er muss auch instruiert werden, zeitig ein zusätzliches Schmerzmittel zu verlangen (Reservemedikation), bevor die Schmerzen
zu stark werden.

Die konventionelle systemische postoperative Schmerztherapie ist praktisch nie eine Monotherapie mit nur einem Medikament und einer Applikationsform, sondern immer multimodal bezüglich der Wahl der Medikamente und der Art der Verabreichungsform. Eine Kombination von Nicht-Opiat-Analgetika mit Opiaten ist für zirka 80% der Patienten ausreichend.

Starke Schmerzzustände trotz intensiver Analgetikatherapie nach abdominalen und thorakalen Eingriffen können auch andere Ursachen als nur den Wundschmerz haben. Es könnte sich auch eine Komplikation eingestellt haben wie ein beginnender Darmverschluss, eine beginnende Peritonitis Bauchfellentzündung), eine Organperforation oder eine Abszessbildung. Typischerweise treten diese verstärkten Schmerzen erst nach einem initial normalen postoperativen Verlauf auf.

Grundsätze der postoperativen Analgesie

Viele Analgetika entfalten ihre optimale Wirkung nach erreichen eines gewissen Konzentrationsspiegels im Blutplasma. Dies erfordert jedoch eine zeitlich planmässige und regelmässige Verabreichung nach einem
bestimmten Zeitintervall oder gegebenenfalls auch als kontinuierliche Infusion.

Grundprinzip der postoperativen Schmerztherapie bleibt das WHO-Stufenschema

Unter einer multimodalen Basisverordnung versteht man heute die Kombination von Acetaminophen (Paracetamol), mit einem Medikament aus der Gruppe der NSAR (Voltaren, Brufen, etc) sowie Metamizol (Novalgin). Alle zu dieser Basisanalgesie zählenden Medikamente gehören zur 1. Stufe des WHO-Stufenschemas. Bei einem bleibenden Schmerzscore über 3 ist die Kombination mit zusätzlichen Dosen von einem Opiat sehr wirksam. (siehe Opiat-Analgetika)

Empfohlen wird des Weiteren die grosszügige Verabreichung von Analgetika vor schmerzauslösenden Aktivitäten. (Mobilisation, Physiotherapie, Verbandwechsel u.a.m.)

Primär ist die perorale Applikation von Analgetika den anderen Verabreichungsformen (insbesondere s.c. und i.m. ) vorzuziehen. Vorausgesetzt es bestehen keine Kontraindikationen (z.B. verlangte Nüchternheit, Probleme mit der Magenschleimhaut o.ä.)

 

Nicht Opiat-Analgetika

WHO Stufe 1, Paracetamol

Als Basismedikation wird primär immer noch Paracetamol eingesetzt. Die verstärkte Wirkung zusammen mit NSAR wird mittlerweile sehr kontrovers diskutiert. Der Wirkmechanismus vom Inhaltsstoff Acetaminophen ist nach wie vor nicht restlos geklärt. Obwohl Paracetamol ein nicht rezeptpflichtiges Medikament ist, hat es aber ein nicht geringes Nebenwirkungspotential. Solange die empfohlene Tagesdosis von 3-4g/d bei Erwachsenen nicht überschritten wird besteht keine Gefahr. Es gibt jedoch vor allem in den USA Anzeichen für einen deutlichen Anstieg von Leberversagen nach Paracetamoleinnahmen von über 6g/d. In solch einer Situation hilft dann meist nur noch eine Lebertransplantation.
Grundsätzlich ist immer die perorale Applikationsform zu wählen. Die parenterale Gabe wird einzig noch in entsprechenden, speziellen Fällen verordnet da sie im vergleich zur peroralen Form sehr teuer ist.

WHO-Stufe 1, NSAR und Metamizol

Zusätzlich ist bei fehlenden Kontraindikationen der Einsatz eines NSAR zu empfehlen, wobei da heute verschiedene Präparate mit unterschiedlicher, sogenannter Selektivität eingesetzt werden können. Alle NSAR zeigen in ihrer Wirkungsweise eine bevorzugte Wirkung entweder am Enzym Cyclooxygenase 1
oder Cyclooxygenase 2 (wirksam im Prostaglandinsynthese-Stoffwechsel). Die COX-2-selektiven NSAR zeigen neben einer je nach Präparat unterschiedlichen Wirkstärke und –Dauer auch geringere Nebenwirkungen im Bezug auf gastrotintestinale Probleme, insbesondere Magenblutungen.
Mögliche Kontraindikationen von NSAR (z.B. renale Funktionseinschränkungen) müssen vor jedem Einsatz für den individuellen Patient evaluiert werden und die zeitliche Gabe möglicherweise eingeschränkt (einige, wenige Tage) oder die Medikation mit einem NSAR ganz vermieden werden (z.B. vorliegen einer diabetischen Nephropathie, Magenulcus).

Bei Gabe von NSAR muss je nach Dosisintervall darauf geachtet werden, dass die Medikamentengaben gemäss Empfehlung aus dem Kompendium entsprechend verordnet werden. So ist aufgrund der Medikamentenabgaben auf den Stationen (0730 Uhr, 1130 Uhr und 1700Uhr zu bzw. nach den Mahlzeiten) eine Verordnung von Diclofenac 75mg ret. 2x pro Tag einer dreimaligen Gabe von 3x50mg pro Tag vorzuziehen.

Vorläufig wird im LUKS Luzern perioperativ immer noch Diclofenac (Olfen) eingesetzt. Bei Verschreibungen über 3 Tage sowie bei komplizierten Eingriffen, die entsprechend eine höhere Stressantwort des Körpers hervorrufen, ist die Kombination mit einem Protonenpumpeninhibitor in prophylaktischer Dosierung empfohlen. Gleiches gilt selbstverständlich für Patienten, die bekannterweise auf eine Medikation mit NSAR mit Reflux oder Magenbrennen reagieren.

Bei traumatologischen Eingriffen/Osteosynthesen an grösseren Knochen werden NSAR weiterhin perioperativ für 48h verschrieben. Aufgrund von Daten welche zeigen, dass längerfristig eingesetzte NSAR zu reduzierter Frakturheilung führen (Stichwort „reduced bone healing), obliegt es dem zuständigen Traumatologen/Orthopäden die NSAR nach 48h weiterzuverordnen oder zu sistieren.

Speziell sei auch hier noch einmal darauf hingewiesen, dass für ALLE wirbelsäulenchirurgischen Eingriffe bzgl. NSAR strikte die Anweisungen des  SOP Wirbelsäulenchirurgie allgemein befolgt werden sollen. NSAR der Wahl in der Wirbelsäulenchirurgie bleibt Celebrex 200mg.

Der routinemässige Einsatz eines COX-2-selektiven NSAR wird zur Zeit noch geprüft.

Bewährt als potentes, perioperatives Analgetikum hat sich Metamizol (Novalgin) welches problemlos peroral, als Tropfen und parenteral verabreicht werden kann. Zu achten wäre da spezifisch auf das Vorliegen von Allergien sowie auf im Verlauf auftretende, hämatologische Probleme (Blutbildungsstörungen).

Nicht jeder Patient ist bei Spitalaustritt noch auf eine vollumfängliche Basisanalgesie angewiesen. (Kombination von Paracetamol, Novlagin und NSAR). Die Rezeptierung der Austrittsanalgetika soll jeweils individuell mit dem Patienten besprochen werden.

Opiat-Analgetika, Grundprinzipien

Perioperativ werden Opiate ausschliesslich parenteral eintitriert, wobei Opiate mit wesentlich stärkerer Wirkung (im Vergleich zu Morphin) verabreicht werden. Um den individuellen Bedarf des Patienten postoperativ möglichst genau erfassen zu können wird empfohlen, bei nicht-onkologischen Patienten möglichst ein und die gleiche Substanz zu verwenden und nicht verschiedene Opiatmedikamente zu kombinieren.
Die meisten Präparate können als Opiat-Basismedikation in retardierter Form (kontinuierliche Abgabe des Medikamentes nach peroraler Einnahme in den nächsten 12 bis 24 Stunden) verordnet werden. Dazu gibt es für die meisten Opiate die Möglichkeit, Schmerzspitzen mit der gleichen, kurzwirksamen Form des
Medikamentes in Form von Tabletten oder Tropfen/Lösung zu behandeln. Bewährt haben sich da vor allem die Medikation mit Targin (retardiertes Morphin) sowie Oxynorm-Lösung. Bei Operationen, nach welchen unmittelbar postoperativ mittlere bis starke Schmerzen zu erwarten sind soll frühzeitig der Einsatz einer iv-PCA (Patient-controlled-Analgesia) erwogen werden. (siehe Kapitel PCA)

Vorbehalte, Gefahren und allgemeine Hinweise bei Opiat-Medikation

Atemdepression und Opiatmedikation

Ein Patient, der Schmerzen > NRS 3 äussert untersteht einem sehr geringem Risiko aufgrund einer gewichtsadaptierten, intravenösen Opiatgabe schon nach kurzer Zeit eine Atemdepression zu entwickeln. Generell besteht aufgrund von Ängsten und Vorbehalten in der Gabe von Opiaten eher die Gefahr, dass sie unterdosiert werden oder vielmehr noch zu wenig potente Opiate (z.B. Pethidin, Tramal) eingesetzt
werden. (Vgl. dazu Tabelle Aequivalenzdosen von Opiaten)

Verordnung von niedrig-potenten Opiaten in Notfallstation/Abteilungen:

Generell wird empfohlen von einer Schmerzreservemedikation mit Pethidin s.c. abzusehen (siehe auch: „Hinweis über die Applikationswege von Opiaten“). Neben dem Umstand, dass Pethidin eine um den Faktor 10 geringere Wirkstärke zeigt, besitzen die Abbauprodukte (insbesondere der Metabolit Normeperidin) ein epileptogenes Potential. Weiter können durch die atropin-ähnliche Struktur kardiale
Nebenwirkungen wie Tachykardien ausgelöst werden. Deshalb wird grundsätzlich der Einsatz von Pethidin nur noch empfohlen zur Therapie des postoperativen Shiverings. Weiter muss auch die Reservemedikation mit Tramal (Tropfen oder in retardierter Form) gut überdacht werden. Hier können Komplikationen auftreten in Kombination mit Psychopharmaka, insbesondere mit Serotonin-Wiederaufnahme-
Hemmern, die bei u.a. bei Depressionen eingesetzt werden. Des Weiteren zeigt Tramal (ca. 20 Mal geringere Wirkstärke als Morphin) ein sehr hohes Nebenwirkungspotential.

Opiatverordnung bei Niereninsuffizienz

Wie bei vielen anderen Medikamenten muss auch die Dosierung von Morphin bei eingeschränkter Nierenfunktion angepasst werden. Durch den Abbau von Morphin können aktive Metaboliten gebildet werden, die durch die verzögerte Ausscheidung länger im Körper aktiv bleiben.

Bei Dialysepatienten wird Morphin nahezu vollständig eliminiert. Diesbezüglich ist bei Patienten mit einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz eine Therapie mit Targin oder Oxycontin oder Buprenorphin den anderen Opiaten vorzuziehen.

Opiatüberdosierung

Als Primärsymptom bei einer beginnenden Opiatüberdosierung tritt eine Sedation ein. Erst nach Auftreten einer opiatinduzierten Sedation kann durch die Wirkung von Opiaten am Hirnstamm durch weitere Opiatgaben eine Atemdepression ausgelöst werden. In diesem Fall muss unverzüglich der Stationsarzt informiert werden.
Vorsicht ist auch geboten bei Gabe von Opiaten bei Kreislaufinsuffizienz (systolischer Blutdruck geringer als 90mmHg). Opiate können die Kreislaufstabilität zusätzlich negativ beeinflussen.

 

 

Applikationswege von Opiaten, Aequivalenzdosen

 Intravenöse Opiatgabe

Ziel einer intravenösen Opiatgabe ist es, durch den schnellen Wirkungseintritt eine rasche Schmerzlinderung zu erzielen. Nach intravenöser Gabe von Morphin ist dies innerhalb von einigen Minuten zu erwarten bis auch die Rezeptoren im ZNS durch das Medikament besetzt sein werden. Empfehlenswert ist die 5-10 minütliche, repetitive Gabe von kleinen Mengen von Morphin, um das gewünschte Schmerzniveau < NRS 3 zu erreichen. Zeitgleich mit der Schmerzreduktion soll auch das Auftreten von opiatinduzierten Nebenwirkungen (Übelkeit, Juckreiz, Sedation) beobachtet werden. Bei Auftreten von Nebenwirkungen soll der zuständige Arzt informiert werden. Neben einer vorübergehenden Sistierung der Opiatgabe soll dann der Wechsel auf ein Opiat mit ähnlicher Wirkstärke jedoch anderem
Nebenwirkungsprofil in Betracht gezogen werden. Voraussetzung bleibt natürlich in solchen Situationen, dass die Basisanalgesie entsprechend ausgebaut ist.

Bei akuten, starken Schmerzzuständen soll gemäss dem Konzept der iv-Verabreichung auf der Notfallstation (siehe Kapitel 7) auch auf den Stationen vorgegangen werden mit dem Unterschied, dass die IV-Verordnung von 2 bzw. 3mg Morphin iv alle 5min durch einen Arzt verordnet werden muss und die Besserungvom verordnenden Arzt auch kontrolliert werden soll. Im Bezug auf die Überwachung verweisen wir auf die Ausführungen über die pflegerischen Verrichtungen (Kapitel Pflegerische Verrichtungen).

Subkutane Opiatgabe

Grundsätzlich sollte die parenterale Gabe von Opiaten (primär iv-PCA oder auch die Eintitrierung i.v. z.B. im Aufwachraum aber auch starken Schmerzzuständen auf der Abteilung) angestrebt werden. Alternativ dazu empfiehlt sich die Gabe von peroralen Opiatpräparaten wie weiter oben erwähnt (retardierte Form als Basis sowie kurzwirksame Form für Schmerzspitzen). Die subkutane Gabe von Opiaten ist von
der Steuerbarkeit her grundsätzlich weniger empfehlenswert. Die Aufnahme der Opiate nach subkutaner Gabe ist abhängig von der Durchblutung des sehr individuell vorliegenden subkutanen Fettgewebes und deswegen sehr schlecht steuerbar. Weiter ist mit einem verzögerten Wirkeintritt zu rechnen, der einer peroralen Gabe gleichkommt. Bei repetitiven Gaben ist die Gefahr einer Überdosierung nicht
unerheblich, wobei diese aufgrund des verzögerten Wirkungseintrittes erst nach einer gewissen Latenz auftreten wird. Zuletzt sind die hartnäckigsten Fälle mit einer Opiat-Abhängigkeit jene, die nicht nur eine physisch und psychische Abhängigkeit für die Substanz zeigen, sondern auch noch konditioniert (gewöhnt) sind auf den Stich der Spritze, welche ihnen die Schmerzen lindern wird.

Perorale Opiatgabe

Sobald der Bewusstseinszustand, die Operation, die Schmerzstärke und der Patient im Allgemeinen es grundsätzlich für möglich halten, sollte auf eine perorale Gabe von Opiaten gewechselt werden. Die heute verfügbaren Präparate mit verzögertem Wirkungseintritt (sog. Retardierte Opiate) ermöglichen eine kontinuierliche, gut steuerbare, suffiziente Möglichkeit der Analgesie von leichten bis starken
Schmerzen. Bei der Verordnung von retardierten Opiaten soll immer auch eine Reservemedikation verordnet werden. Sinnvollerweise soll zur vereinfachten Festlegung der Grunddosis des retardierten Opiates, das gleiche Medikament in kurzwirksamer Form als Reservemedikation verordnet bzw. verabreicht werden. So wären etwa die Kombinationen von MST (retardiertes Morphin) mit Morphin-Tropfen oder Targin-Tabletten in Kombination mit Oxynorm-Lösung zu erwähnen.

Targin oder Oxycontin-Tabletten dürfen aufgrund ihrer Galenik nicht geteilt werden!

Transdermale Opiatgabe

Die transdermale Opiatgabe soll in der perioperativen Schmerztherapie eher zurückhaltend eingesetzt werden, ausser ein transdermales System wurde schon präoperativ zur Analgesie eingesetzt. In Erwägung zu ziehen ist eine solche Medikation bei Patienten, die an chronischen Schmerzen leiden und vor allem auch in palliativen Situationen bei onkologischen Patienten. In diesen Fällen sollen Opiate primär sehr grosszügig eingesetzt werden. Die transdermale Applikation gewährt dem Patient eine grössere Autonomie und leicht geringeren Nebenwirkungen im Vergleich mit der peroralen und vor allem der intravenösen Gabe. Auch hier wird empfohlen, die Reservemedikation mit dem gleichen Medikament zu verordnen. Zu
erwähnen wäre hier die Kombination von Transtec TTS (Bupenorphin) mit dem kurzwirksamen, sublingual applizierten Temgesic oder die Kombination von Fentanyl TTS mit dem sehr potenten und kurzwirksamen Fentanyl (z.B. Effentora).

Sedation und enge Pupillen wiederspiegeln die ZNS-Wirkung von Opiaten besser als die Messung der Atemfrequenz.

 

 

I.V.-PCA (Patient-controlled-Analgesia)

Bei einer Versorgung mit einer iv-PCA mit Opiaten kann der Patient seine Analgesie nach Bedarf selbständig und autonom steuern. Wichtig dabei ist es, den Patienten vorgängig über die Funktionsweise dieser „Schmerzpumpe“ zu informieren. Je nach zu erwartender Schmerzintensität oder auch Nebenwirkungen können durch den verordnenden Arzt folgende Parameter gewählt werden: Opiat-Medikament, Dosis pro Bolus, zeitlicher Abstand zwischen den Boli sowie zusätzliche Beimischung eines

Antiemetikums zur Vermeidung von Übelkeit und Erbrechen. Studien belegen, dass Patienten unter der Therapie mit einer iv-PCA über eine raschere und suffizientere Schmerztherapie berichten als jene Patienten, welchen die Medikamente auf  Verlangen durch die Pflege/den Arzt verabreicht werden.
In Situationen, wo der Patienten nicht fähig ist, die iv-PCA selber zu bedienen darf das Konzept nach entsprechender Verordnung und zwingender Rücksprache mit dem Arzt auch auf eine „iv-NCA“ (nurse-controlled-Analgesia) gewechselt werden. Dabei bedient die Pflege die iv-PCA aufgrund von subjektiven Hinweisen für anhaltende, starke Schmerzen z.B. bei einem nicht kooperativen Patient (sieheKapitel 3). Diese Möglichkeit Bedarf aber einer engmaschigeren Überwachung, da die Sicherheit nicht in gleichem Masse wie bei der Anwendung durch den Patienten selber gewährleistet ist.

Unruhe ist keine Indikation für die Installation einer iv-PCA. Meistens wird Unruhe durch andere Gründe als Schmerzen verursacht. Zu denken wäre an Hypoxie, Verwirrtheitszustände, Harnverhalt, Angst, Delir u.a.m.

Neben der Versorgung mit einer iv-PCA sollen wenn immer möglich auch nichtmedikamentöse Verfahren (psychologische Begleitung, Physio-oder Ergotherapie u.a.m. ) in Betracht gezogen werden. Zudem ersetzt eine iv-PCA weder die Zeit noch die Zuwendung, die einem Patient grundsätzlich zusteht.

Eine iv-PCA kann von jedem Arzt, auch z.B. auch im Sinne einer Erstmassnahme vor einem Schmerzkonsil verordnet werden. Eine iv-PCA kann über den Dienstarzt Schmerztherapie (1510) oder in der Nacht beim Dienstarzt Anästhesie (1501) angefordert werden. Standard-Medikament bleibt die iv-PCA mit Morphin. Fentanyl bietet bei Patienten mit Niereninsuffizienz Vorteile, da beim Abbau keine aktiven Metaboliten entstehen.

Aktuell vorhandene Medikamentenbeutel

MedikamentDosierung (Bolus)Lockout
Morphin1mg oder 1.5mg5min oder 7min
Fentanyl20mcg oder 30 mcg5min oder 7min
Morphin + Ketanest1mg oder 1.5mg5min oder 7min

Im Bezug auf die Programmierung und das Handling der iv-PCA auf den Stationen verweisen wir auf den entsprechenden Beitrag im Blaubuch der Pflege.

 

 

 

Nebenwirkungen von Opiaten

Die parenterale Gabe von Morphin geht in 30-40% mit Übelkeit und in rund 15-20% mit Erbrechen einher. Aus diesem Grund wird die Verordnung eines Antiemetikums zu einer iv-PCA grundsätzlich empfohlen. Es gelingt dadurch die Übelkeit bei ca. der Hälfte der Patienten zu reduzieren bzw. zu vermeiden. Weiter besteht aber auch die Möglichkeit das Opiat zu wechseln (z.B. von Morphin auf Fentanyl). Mit einer guten
Patientenaufklärung und –Information sollte vermieden werden, dass Patienten aus Angst vor Nebenwirkungen die PCA zu wenig bedienen und folgedessen unter stärkeren Schmerzen leiden. Voraussetzung auch hier ist natürlich eine entsprechend ausgebaute, multimodale Basisanalgesie (siehe Kapitel 4.1.)

 

 

Aequivalenzdosen und Wertigkeiten

Bei der Gabe von morphinhaltigen Analgetika müssen zahlreiche Faktoren evaluiert werden. Folgende Faktoren spielen in der Wahl des Medikaments eine wichtige Rolle:

Allgemeinzustand/Komorbiditäten des Patienten (insbesondere Niereninsuffizienz)
Vorgängige Opiattherapie
Alter des Patienten
Schmerzursache und anzunehmende Dauer der Medikation
Akuter, chronischer, tumorbedingter Schmerz u.a.m.

 

Im Wissen, dass die verschiedenen Opiate eine unterschiedliche Wirkstärke besitzen, ist es unabdingbar sich vor dem Einsatz eines Opiats Gedanken über die Aequivalenzdosis im Vergleich zur „Grundsubstanz“ Morphin zu machen. Wichtig ist die Kenntnis über die Aequivalenzdosen von Opiaten auch dann vor allem, wenn Opiate perioperativ umgestellt werden.

Die aktuell im gebräuchlichsten Opiat-Präparate sind in der folgenden Tabelle (1) aufgelistet:

 

Opiat-Aequivalenzdosen/-Potenzen  
Medikament   Aequivalenz   Potenz   Indikation   Besonderes   kurzwirksame Form
Fentanyl 0.01mg 100 starke Sz, Tumor-Sz, Durchbruch-Sz z.B. Effentora
Burprenorphin 0.01mg 100 starke Sz, Tumor-Sz, Durchbruch-Sz, neuropathischer Sz einsetzbar bei Diayse Temgesic
Hydromorphon 0.13mg 7.5 starke Sz, Tumor-Sz, Durchbruch-Sz Hydromorphon unret.
Methadon 0.5-0.1mg  2-14 starke Sz, Tumor-Sz, Durchbruch-Sz Wirkstärke je nach Dosis
Oxycontin/Targin 0.5mg 2 starke Sz, Tumor-Sz, Durchbruch-Sz, neuropathischer Sz einsetzbar bei Dialyse Oxynorm Tropfen
Morphin   1mg   1   starke Sz jeglicher Art   Cave aktive Metaboliten!   Morphin unret.
Tramal >10mg 1/10 mittelstarke Schmerzen, neuropathischer Schmerz Cave Interaktionen Tramal unretardiert
Tapentadol 2.5mg 1:2.5 mittelstarke Schmerzen, neuropahtischer Schmerz  mit NA-Reupdtakehemmer  unretardiert:

1ml = 20mg Lsg.

50mg Tabl. unret.

Co-Dafalgan 10mg 1/10 mittelstarke Schmerzen  CAVE Morphin Vorstufe, Metabolismus!

 

 

 

Stufenschema der postoperativen Schmerztherapie

Aus oben erwähnten Überlegungen wird die Anwendung des Stufenschemas zur postoperativen Analgesie vorgeschlagen. Die Dosierungen beziehen sich auf einen 70kg schweren Patiente mit normaler Nieren-und Leberfunktion.

 

 

 

Konzept der medikamentösen, peri-operativen, multimodalen Schmerztherapie

Regionalanästhesiologische Verfahren zur Schmerzlinderung sind wichtiger Bestandteil des multiodalen Konzepts der postoperativen Schmerztherapie. Mit den Möglichkeiten der regionalanästhesiologischen Verfahren kann neben einer verbesserten Schmerztherapie auch das Auftreten von unangenehmen Nebenwirkungen reduziert werden (verursacht z.B durch die systemisch wirksamen Schmerzmittel. Mit der Regionalanästhesie werden rückenmarksnahe Verfahren (kontinuierliche Epiduralanalgesie, kontinuierliche Spinalanalgesie) bei Operationen im Thorax-, Abdomen-und Beckenbereich eingesetzt.
Bei Operationen an Extremitäten (Schulter, Arme, Beine) kommen kontinuierliche Nervenblockaden (mit Kathetern) an einzelnen Nerven zum Einsatz.

Basisanalgesie

Im Sinne des multimodalen Konzeptes soll die Basisanalgesie auch bei Anlage eines kontinuierlichen, regionalanästhesiologischen Verfahrens eingesetzt werden.

Regionalanästhesiologische Verfahren

Die Hauptwirkung bei regionalanästhesiologischen Verfahren über einen perioperativ eingelegten Katheter wird durch das abgegebene Lokalanästhetikum erreicht. Die dazu am häufigsten verwendete Substanz im LUKS ist Ropivacain. Intraoperativ werden für die Schmerztherapie hohe Konzentrationen eingesetzt (z.B. 0,375-0,5%), die nicht nur die sensiblen, sondern auch die motorischen Nervenfasern lähmen. Für die postoperative Analgesie kommen deutlich geringere Konzentration zum Einsatz (0,1-0,3%). Durch diese
geringere Konzentration kann meistens eine unerwünschte Bewegungseinschränkung vermieden werden (geringe bis keine motorische Blockade).
Bei Anlage von rückenmarksnahen Kathetern (im LUKS v.a. Epiduralkatheter) werden zur Verstärkung der analgetischen Wirkung auch noch Opiate (Fentanyl, Morphin) zugesetzt.
Durch die direkte Wirkung auf Opiatrezeptoren im Rückenmark kann so der analgetische Effekt verstärkt werden. Dieser Effekt wird zu einem kleineren Teil über die lokale Wirkung am Rückenmark, zu einem deutlich grösseren Teil durch eine systemische Wirkung erzielt.
(siehe Kapitel: Praktische Hinweise im Umgang regionalanästhesiologischen Verfahren)

 

Der postoperative Epiduralkatheter (epidural-PCA)

Die postoperative Analgesie mit einem Epiduralkatheter ist bei richtiger Punktionshöhe und korrekter Lage des Katheters der „Goldstandard“ der postoperativen Schmerztherapie bei einem überwiegenden Teil von grösseren Eingriffen im Bereich des Thorax und des Abdomens.
Über die CADD Solis-Pumpe wird dem Patient kontinuierlich das Lokalanästhetikum (ev. mit zusätzlichem Opiat) abgegeben. Ähnlich wie bei der iv-PCA mit Opiaten (siehe Kapitel PCA) kann der Patient auch mit der Gemstar-Pumpe zusätzliche Boli anfordern. Im LUKS wird die epidurale Gabe von Medikamenten über einen Katheter als epidural-PCA bezeichnet.

Die Wirkung epidural setzt nach Anforderung eines Bolus deutlich verzögert ein. Demzufolge ist auch ein längeres Pausenintervall (im Normalfall 30min) erforderlich.

Die Dosierung einer epidural-PCA wird durch drei Zahlen angegeben: z.B. 6/3/30

1. Zahl: Anzahl ml der Medikamentenmischung pro Stunde
2. Zahl: Anzahl ml Bolus pro Anforderung
3. Zahl: Lockout-Zeit in min(Pausenintervall bis der nächste Bolus abgegeben wird)
Die Darstellung nur mit Zahlen vereinfacht die Dokumentation. Gemeint wäre im oberen Beispiel 6ml/h / 3ml pro Bolus / 30min Pausenintervall zwischen den Boli.

 

Schmerztherapie über periphere Nervenkatheter

Die gebräuchlichsten und häufigsten kontinuierlichen Nervenkatheter werden in folgender Tabelle dargestellt im Bezug auf die Operationslokalisation und der dazugehörenden Nervenblockade:

OperationsgebietNervenblockadeFördermenge (ml/h)
Obere Extremitäten6 ml/h
Schulter
Proximaler Oberarm
INTERSKALENUSKATHETER
Katheter an die Nerven des Plexus brachialis am Hals bei der Skalenuslücke
6 ml/h
Distaler Oberarm
Ellbogen
Vorderarm
SUPRA- ODER INFRAKLAVIKULÄRER PLEXUSKATHETER
Katheter an den Plexus brachialis unmittelbar über oder unter dem Schlüsselbein
6 ml/h
Vorderarm
Handgelenk
Hand
PLEXUSKATHETER
Katheter an den Plexus brachialis im Bereich der Achselhöhle
6 ml/h
Untere Extremitäten8 ml/h
Hüfte
Oberschenkel
Knie
FEMORALISKATHETER
Katheter an den Nervus femoralis in der Leiste
8 ml/h
Knie (Hinterseite),
Unterschenkel bis Fuss
ISCHIADIKUSKATHETER
Katheter an den Nervus Ischiadikus (auf Höhe des Gesässes, proximalen oder distalen Oberschenkels oder in der Kniekehle)
8 ml/h

Postoperativ wird das zur Schmerzlinderung eingesetzte Lokalanästhetikum ebenfalls über eine Schmerzpumpe CADD Solis abgegeben. Aktuelle Standardlösung ist Ropivacain 0.2%.

 

 

Praktische Hinweise im Umgang mit regionalanästhesiologischen Verfahren

Allgemeine Hinweise
Perkutane Katheter sind immer infektionsgefährdet. Eine sorgfältige Inspektion der Eintrittstelle des Katheters an der Haut sollte täglich durchgeführt werden (Rötung, Drucksdolenz). Um durch wiederholte Manipulationen/Verbandwechsel die Kontamination der Einstichstelle mit Keimen zu vermeiden, soll am ersten postoperativen Tag einmalig ein Verbandswechsel durchgeführt werden. Danach sollte nach Desinfektion und Entfettung der Haut die Einstichstelle mit einem durchsichtigen, sterilen Wundverband (Tegaderm) versehen werden. So bleibt die Eintrtittsstelle jederzeit sichtbar und es müssen nach Möglichkeit keine weiteren Verbandswechsel mehr durchgeführt werden. Sollte nach der täglichen Visite durch das Team Schmerztherapie im Verlaufe des Tages dennoch eine Rötung, Schwellung oder Druckdolenz an der Einstichstelle festgestellt werden, ist unverzüglich der Dienstarzt Schmerztherapie (Tel 1510) in Kenntnis zu setzen.

Dislokation
Obwohl die perioperativ angelegten Nervenkatheter im Allgemeinen mit einer Naht fixiert werden, können sie durch Bewegung oder Zug unabsichtlich herausgezogen werden.

Infektionsrisiko
Das Infektionsrisiko bei liegenden Kathetern nimmt ab dem 3. postoperativen Tag exponentiell zu. Längere Verweildauern werden vom Team Schmerztherapie LUKS entsprechend verordnet und erfordern weiter engmaschige Kontrollen der Einstichstelle.

Sturzgefahr
Werden Nervenkatheter zur Analgesie einer unteren Extremität eingesetzt (Eintrittstelle Leiste oder tiefer) besteht Sturzgefahr. (Siehe dazu Blaubuch Pflege LUKS)

Zuständigkeit
Da die Kontrolle der Schmerzkatheter in den Verantwortungsbereich der Schmerztherapie LUKS gehört, sollen keine Schmerzkatheter ohne Rücksprache mit der Schmerztherapie LUKS gestoppt oder entfernt werden. Es besteht das Problem, dass bei fehlendem, kontinuierlichem Fluss der Katheter rasch verstopft und dann nicht mehr in Funktion gebracht werden kann. Weiter steigt auch das Infektionsrisiko weiter an.

 

Spezielle Hinweise zum Handling mit Epiduralkathetern

Den standardmässig durch die Apotheke hergestellten Medikamentenlösungen für die Epiduralkatheter wird neben Bupivacain auch noch ein Opiat (meist Fentanyl)  beigesetzt (siehe Einleitung Kapitel 5). Da die Wirkung der Opiate zu 2/3 systemisch und nur zu 1/3 durch die lokale Rezeptorbesetzung bewirkt wird ist eine zusätzlichen Gabe von Opiaten bei Schmerzspitzen sehr vorsichtig abzuwägen.

Rückenschmerzen oder neu aufgetretene motorische Blockaden können Anzeichen sein für einen Abszess oder ein Hämatom auf Rückenmarksebene. In diesem Fall muss unverzüglich der Stationsarzt sowie der Pain-Dienst informiert werden.

Epiduralkatheter und Blutverdünnung
Epiduralkatheter dürfen nur bei regelrechter Blutgerinnung entfernt werden. Die Katheter werden ausschliesslich durch das Team Schmerztherapie LUKS entfernt.
Bei geplanter Entfernung des Epiduralkatheters ist es demzufolge wichtig, dass die Verordnungen der Schmerztherapie LUKS unbedingt umgesetzt werden (z.B. reduzierte Fragmin-Dosierung, Kontrolle der Gerinnungsparameter).

Unbeabsichtigtes Entfernen oder Herausrutschen des Katheters
Ein akzidentell entfernter oder herausgerutschter Katheter wird mit einer Etikette des Patienten versehen. Der Vorfall wird dem Team Schmerztherapie LUKS gemeldet. Dieser führt eine weitere Pain-Visite durch und untersucht den Katheter auf dessen Vollständigkeit.

Ungenügende Schmerzkontrolle trotz Epiduralkatheter
Neben einer möglicherweise zu geringen Dosierung müssen verschiedene weitere Punkte in Betracht gezogen werden. Zu den möglichen technischen Ursachen gehören:

Verschobene Katheterlage
Defekte Medikamentenzufuhr (z.B. Pumpen-Dysfunktion, abgeknickter Katheter/Schlauch)
Leck an den Verbindungsstücken zwischen Schlauch und Katheter
Leck im Bereich des Bakterienfilters

Kann eine technische Ursache im Allgemeinen ausgeschlossen werden ist je nach
Symptomatik des Patienten auch an eine operationsbedingte Komplikation zu
denken, z.B. Abszessbildung, Peritonitis, Darmverschluss, Nahtinsuffizienz u.a.m.

Aufspritzen von Zentralen/Peripheren Nervenkathetern bei Schmerzexazerbation

Periphere Nervenkatheter

  • Aufspritzen mit Ropivacain 0.5% empfohlen
  • Obere Extremitäten : (5ml)- 10ml – (15ml)
  • Untere Extremitäten (10ml) – 15ml – (20ml)
  • Bei Verdacht auf „Fehllage“ erwäge Einsatz von sogenannter „Testdosis“
  • Testdosis: Lidocain 2% + Adrenalin unter Monitoring zum Ausschluss einer intravasalen Lage

Zentrale Nervenkatheter / Epiduralkatheter

  • Aufspritzen entweder mit „Testdosis“ Lidocain 2% + Adrenalin 2-5ml unter Monitoring (Ausschluss Fehllage!)
  • Alternativ Gabe eines Lokalanästhetikums in höherer Konzentration
  • Bei laufendem Bupivacian 0.125% + Fentanyl (Laufrate 6ml/h, Bolus 3ml alle 30 min) –> Gabe von 2-5ml Bupivacain 0.25% unter Monitoring
  • Bei laufendem Bupivacain 0.25% (Laufrate 5ml/h, Bolus 3ml alle 30 min) –> Gabe von 2-3ml Bupivacain 0.375% unter Monitoring

 

Pflegerische Verrichtungen

Überwachung des Patienten im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie

Intravenöse Schmerztherapie (iv-Gabe und iv-PCA)

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Schmerzerfassung
Regelmässige Schmerzerfassung und Anpassung der Schmerztherapie  gemäss Kapitel Schmerzerfassung
­

Gabe von Sauerstoff
Eine Sauerstoffgabe bei Patienten mit einer intravenösen Opiat-Therapie postoperativ wird in den ersten 24h notwendig (2-4l nasal). Dadurch kann eine ungenügende Sauerstoffsättigung vor allem auch nachts vermieden werden. Weiter wird so auch die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von
Wundinfektionen gesenkt.
­

Praktische Hinweise 
Praktische Hinweise über die Funktion und das Handling mit iv-PCA sind dem Pflegehandbuch Chirurgie LUKS zu entnehmen.

Eine Opiatüberdosierung hat primär eine Sedation des Patienten zur Folge und führt erst sekundär zu einer Atemdepression

Epidurale Medikamentengabe (epidurale PCA)

Schmerzerfassung
Eine regelmässige Schmerzerfassung  soll  gemäss Kapitel  Schmerzerfassung durchgeführt werden. Bei ungenügender Analgesie kann die basale Flussrate um 1-3ml pro Stunde erhöht werden. Eine Rücksprache mit dem Dienstsarzt Schmerztherapie (Tel 1510) ist in diesem Fall zwingend erforderlich.
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Sedation/Atemdepression
Die Wahrscheinlichkeit für eine Atemdepression durch das epidural applizierte Morphin bzw. Fentanyl ist sehr gering. Bei liegendem Epiduralkatheter sowie epidural-PCA ist jedoch mit zusätzlichen Gaben von systemischen (iv.) Opiaten Vorsicht  geboten.  Grundsätzlich  wäre  eine  verbesserte  Analgesie  durch Anpassung der epidural-PCA anzustreben. Sollte dies nicht innerhalb von 30 – 60min zu einer suffizienten Besserung führen, soll der Assistenzarzt stationäre Schmertherapie (Tel 1510) informiert werden.
­Hypotonie/Blutdruckschwankungen

Bei Lageänderungen der Patienten kann es zu Blutdruckabfällen kommen. Durch eine Hypovolämie oder sehr ausgedehnter Ausbreitung der Wirkung können vermehrt Hypotonien auftreten. Als Sofortmassnahme werden Kopftieflage (für kurze Zeit) sowie die Gabe von Flüssigkeit (Ringerfundin/NaCl 0.9%) empfohlen.

 

Epiduralkatheter und intravenöser Zugang
Grundsätzlich soll während der Versorgung mit einem Epiduralkatheter immer auch ein intravenöser Zugang (kann auch abgestöpselt werden)vorhanden sein (siehe vorangegangener Punkt). Bei längeren Liegedauern von Epiduralkathetern (z.B. onkologische Patienten, Rippenserienfrakturen o.ä.) wird  durch das Team der Schmerztherapie entschieden, ob auf einen intravenösen  Zugang verzichtet werden kann.
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Komplikationen und Infektionen
Auf der täglichen stationären Schmerz-Visite wird das Niveau der Ausbreitung der Blockade geprüft durch Testung der Sensibilität bzw. des Schmerzempfindens. Grundsätzlich wird die Kraft und Motorik meistens nicht beeinflusst. Sollten plötzlich erhebliche sensible oder motorische Defizite
auftreten, soll die epidural-PCA unverzüglich gestoppt werden und der Dienstarzt Schmerztherapie informiert werden (Sucher Tel. intern 1510). Rückenschmerzen im Bereich der Katheteraustrittsstelle können ein Zeichen für eine beginnende Infektion darstellen und müssen deshalb ernst genommen werden. Der Dienstarzt Schmerztherapie muss ebenfalls umgehend informiert werden.

Management von Blasenkathetern bei liegendem Periduralkatheter
Mit der frühzeitigen Entfernung von Blasenkathetern soll das Risiko eines Harnwegsinfektes vermindert und sekundär die Mobilität der Patienten forciert werden. Postoperativ haben Patienten mit einer epiduralen Analgesie einen Blasenkatheter. Eine epidurale Ausbreitung des Lokalanästhetikums in den Bereich der Becken-/Unterbauchregion wie auch die Gabe von Opiaten epidural kann zu Blasenentleerungsstörungen führen.
So nicht anderweitig verordnet, kann der Blasenkatheter nach viszeralchirurgischen Eingriffen am 2. Tag postoperativ, bis spätesens 12 Uhr gezogen werden, sofern die Flussrate 6ml oder weniger beträgt und/oder der Patient bereits mobilisiert ist. (Fast-Track-Patienten ausgenommen-> siehe
separates Konzept im Blaubuch Pflege). Das Führen eines Miktionsprotokolls in den ersten 6 Stunden danach ist obligat, damit ein Harnverhalt oder eine Überlaufblase frühzeitig erkannt werden kann.
Bei thoraxchirurgischen Eingriffen kann der Blasenkatheter bereits am 1.postoperativen Tag gezogen werden, vorausgesetzt auch diese Patienten sind bereits mobilisiert. Auch bei diesen Fällen soll in den ersten 6 Stunden nach Entfernung ein Miktionsprotokoll geführt werden.
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Blutverdünnung/Thromboseprophylaxe
Sowohl für die Einlage wie auch das Entfernen eines Epiduralkatheters müssen die im Labor bestimmten Faktoren der Blutgerinnung (Thrombozyten, INR, anti-F-Xa) im Normbereich liegen. Wird eine umgehende Antikoagulation mit Marcoumar oder Fragmin/Liquemin notwendig, muss der Dienstarzt Schmerztherapie beigezogen werden. Weiter muss der Dienstarzt Schmerztherapie auch über Medikationen mit Thrombozytenaggregationshemmern (Aspirin, Plavix u.a.m., häufig von den Kardiologen verabreichten Medikamente) informiert werden. Der Katheter soll vor Beginn einer peroralen Dauermedikation entfernt werden.

Verbandwechsel/Wundhygiene

Verbandswechsel bei Epiduralkathetern
Wundvebände, so es keine speziellen Fixationen sind, werden perioperativ mit Telfa, einer sterilen Gazekompresse und Mefix angelegt, da es initial häufig aus der Einstichstelle leicht bluten kann. Am ersten postoperativen Tag wird der Wundverband wenn immer möglich mit einem durchsichtigen Wundverband (Tegaderm) erneuert.

Ab 1.2.2015 werden jegliche Verbandswechsel an epiduralen Kathetern sowie peripheren Nervenkathetern durch das Team Schmerztherapie LUKS durchgeführt. Gemäss Hygienerichtlinien dürfen diese durchsichtigen Verbände für 8 Tage belassen werden.

Sollte sich der Verband gelöst haben oder eingeblutet sein soll das Team Schmerztherapie LUKS informiert werden (Dienstarzt Tel intern 1510, Pain
Nurse Tel intern 1432)

Durch den durchsichtigen Wundverband gelingt die Kontrolle der Katheter-Austrittsstelle einfacher. Bei plötzlicher Rötung oder Druckdolenz muss unverzüglich der Dienstarzt Schmerztherapie (Tel intern 1510) informiert werden.

An speziellen neuen Katheterbefestigungen, die möglicherweise auch im Bezug auf ihre Funktionalität getestet und vom Team Schmerztherapie LUKS evaluiert werden sollen keine Manipulationen durch das Pflegepersonal der Stationen erfolgen.

Der Katheter wird am Rücken neben den Dornfortsätzen entlang bis in die Schulterregion auf der Haut angeklebt.

Das restliche Katheter-Stück von der Schulter bis und um den Filter wird beidseitig mit Transpore „geschient“.

Der Filter wird an den vom Aufwachraum (AWR) konfektionierten Fixierungen mit Klettverschluss am Patientenbett oder den Kleidern/Spitalnachthemd fixiert.

Bezüglich Wechsel von Beuteln und Besteck verweisen wir auf die Richtlinien im Blaubuch der Pflege.

PDK

Exemplarischer Wundverband nach erstem Verbandwechsel auf der Station durch Schmerztherapie LUKS

 

Verbandswechsel bei peripheren Nervenkathetern

Ist am ersten postoperativen Tag der Wundverband blutig, soll ein Verbandswechsel durchgeführt werden. Der Wundverband soll mit IV­3000/Tegaderm so angebracht werden, dass die Einstichstelle sichtbar bleibt, der Katheter mit einer Schlaufe zusätzlich unter dem Klebeverband befestigt wird. Ist der Wundverband bereits durchsichtig und nicht blutig, soll kein Verbandswechsel durchgeführt werden. Die Inspektion der Einstichstelle wird wiederum durch das visitierende Personal der Schmerztherapie geleistet.

Exemplarischer Wundverband eines Katheters an den Nervus Femoralis links (idealerweise wird auch hier der durchsichtige Folienverband mit Mefix geschient)

 

Tägliche postoperativen Schmerzvisite/Katheter-Entfernung

Im Rahmen täglichen postoperativen Schmerzvisiten wird die Qualität der Analgesie, die Ausbreitung und Einstellung der epidural-PCA durch die Pain Nurse oder den Dienstarzt Schmerztherapie kontrolliert. Weiter wird auch die Katheteraustrittsstelle inspiziert.

Epidurale Katheter wie auch Nervenkatheter werden nur durch Mitarbeiter der Schmerztherapie LUKS entfernt. Davon ausgenommen sind chirurgisch eingelegte Katheter am Beckenkamm oder intraartikulär.

Intraoperativ durch die Chirurgen eingelegte Katheter an Nerven wie z.B. am N. ischiadicus (Gefässchirurgie bei Amputationen) oder Intercostal (Herz-Thoraxchirurgie) werden, da es sich um  Nervenkatheter handelt,  ebenfalls von der Anästhesie erfasst und visitiert.

Die Reduktion der Dosis der epidural-PCA, Reduktion der Fragmin-Dosis sowie eine geplante Katheterentfernung wird der Pflege schriftlich, ev. auch mündlich kommuniziert. Laborkontrollen der Blutgerinnung vor Katheterentfernung sollen möglichst führmorgens abgenommen werden und falls nötig notfallmässig bestimmt werden. Die Laboranalyse sollte bei Beginn der akut-Schmerz-Visite um 0730 Uhr den Mitarbeitern der Schmerztherapie vorliegen.

Hinweise über den Umgang, die Programmierung und das Handling mit den epidural- und i.v.-PCAs geben das Team Aufwachraum LUKS sowie das Team Schmerztherapie LUKS sowie das Pflegehandbuch Chirurgie LUKS.

 

 

Medikamentöse Schmerztherapie in der Notfallstation

Zielsetzungen der Schmerztherapie im interdisziplinären Notfallzentrum

Die Richtlinien und SOP`S über die Schmerztherapie im Interdiziplinären Notfallzentrum (INZ) LUKS sind über die Internetplattform www.notfallstandards.ch abrufbar.

Der Schmerz ist bei einem grossen Teil der Patienten auf dem chirurgischen Notfall das Leitsymptom, dass zur Vorstellung des Patienten geführt hat. Dementsprechend erwartet der Patient neben der Abklärung und Behandlung der Schmerzursache vordringlich eine möglichst rasche und effiziente Behandlung seiner Schmerzen (1). Werden die Schmerzen nicht adäquat behandelt, wirkt sich dies negativ aus und zwar sowohl auf die Beurteilung der Behandlungsqualität wie auch auf die Zufriedenheit mit der Notfallbehandlung insgesamt.
Die Furcht vor Nebenwirkungen der medikamentösen Schmerzbehandlung führt beim Patienten häufig zu einer primären Ablehnung der Analgesie (2), auch auf seitender Ärzte bestehen noch immer Vorbehalte v.a. gegenüber einer Opiatanalgesie in der Meinung, diese würde die klinische Beurteilbarkeit des akuten Abdomens beeinträchtigen. Diese Ansicht wurde bereits mehrfach widerlegt (3,4). Obwohl uns mit der Visual Analogue Scale (VAS) oder der Numeric Rating Scale (NRS) einfache und gut abgestützte Instrumente für die subjektive Beurteilung der Schmerzintensität durch die Patienten zur Verfügung stehen, ist der insuffiziente Analgetikagebrauch u.a. aus oben genannten Gründen noch immer weit verbreitet, zudem fehlt meist eine standardisierte Reevaluation nach initialisierter Analgesie (5). Sollte die orale Schmerztherapie in der Regel dem WHO-Stufenschema folgen, so verbietet sich dieses Vorgehen zumeist bei den akuten und häufig intensiven Schmerzbildern auf dem chirurgischen Notfall. Hier sollten -in Abhängigkeit der subjektiven Schmerzintensität- rasch schnellwirksame i.v. Analgetika bis hin zu Morphin zur Anwendung kommen. In der Anwendung von Morphin hat sich ein schmerzadaptiertes Titrationsverfahren bewährt, dass einen risikoarmen Einsatz durch das Pflegepersonal oder sogar durch den Patienten selbst (PCA) zulässt (6,7).

Folgende Zielsetzungen lassen sich für die Analgesie bei Notfallpatienten formulieren:

Die Schmerzbehandlung bestimmt die Patientenzufriedenheit wesentlich mit: Eine suffiziente Analgesie muss ein fester Bestandteil im Behandlungsprozess sein

Die Behandlung starker Schmerzen muss rasch erfolgen: auch vor dem ersten Arztkontakt muss eine suffiziente Analgesie initiiert werden können.

Das subjektive Schmerzempfinden des Patienten ist ausschlaggebend: die  subjektive Schmerzintensität wird mittels VAS gemessen und die Analgesie
darauf abgestimmt. Der Therapieerfolg wird mit VAS nachgemessen.

Die Anwendung von Morphin ist in einem festen Protokoll effizient, sicher und behindert die Diagnostik nicht: Morphin soll bei starken Schmerzen möglichst rasch intravenös angewendet werden.

Literatur
1) Fosnocht DE et al.: Patient expectations for pain medication delivery. Am J Emerg Med: 19(5);2001
2) Singer AJ et al. Triage pain scores and the desire for and use of analgesics. Ann Emerg Med: 52(6); 2008
3) Thomas SH , Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia for undifferentiated abdominal pain, BJS:90;2003
4) Zoltie N, Cust MP. Analgesia in the acute abdomen. Ann Royal Coll Surg:68;1986
5) Todd KH et al. Pain in the emergency department: PEMI Multicenter Study. J Pain: 8(6); 2007
6) Chang A et al. Randomized clinical trial comparing a patient-driven titration protocol of i.v. hydromorphone with traditional physician-driven management of ED patients with acute severe pain. Ann Emerg Med:54(4);2009
7) Lvovschi V et al. Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED. Am J Emerg Med:26;2008)

 

 

Zuständigkeit für die Schmerztherapie im LUKS Luzern

Gültigkeit/Dauer von postoperativen Verordnungen
Die postoperative Schmerzmedikation wird durch die Anästhesie in der Regel bis zur nächsten ärztlichen Visite auf den Stationen verordnet. Die erforderlichen Anpassungen dieser Verordnungen erfolgen auf den Abteilungen in der Regel durch den Stationsarzt/-ärztin und deren Vorgesetzte. Idealerweise werden die Vorgaben (siehe Kapitel Konzept der medikamentösen, perioperativen, multimodalen Schmerztherapie und Konzept der perioperativen Schmerztherapie mit Methoden der Regionalanästhesie) im Sinne des multimodalen Therapiekonzeptes weiterverfolgt. Neben einer ausgebauten Basisanalgesie soll die Opiatmedikation als Reserve-oder Fixmedikation entsprechend grosszügig verordnet werden. (Prinzip „hit hard and early“) Mit Verlassen des Aufwachraumes geht die Verantwortung von der Anästhesie an die Ärzte und Pflegenden der Abteilungen über.
Verordnung einer IV-PCA

Der Stationsarzt kann nach Rücksprache mit dem Dienstarzt Schmerztherapie (Tel intern 1510) oder der Pain Nurse (Tel intern 1432) bzw. dem Aufwachraum selbständig eine IV-PCA verordnen. Das Pflegepersonal ist im Umgang mit den IV-PCA-Pumpen geschult. Bei Problemen hilft das Team der Schmerztherapie selbstverständlich gerne weiter.

 

Anmeldung Schmerzkonsil
Bei komplexen postoperativen Schmerzproblemen soll eine Absprache zwischen Pflegedienst, Stationsarzt und dem Dienstarzt Schmerztherapie stattfinden. Bei speziellen Fragestellungen und Problemen kann ein Schmerzkonsil angemeldet werden. Nach Ausfüllen der Maske im Medfolio genügt eine telefonische Information des anmeldenden Arztes (!) auf den Dienstarztsucher stationäre Schmerztherapie Tel intern 1510 für die Anmeldung und Angabe der Patientendaten. In dringenden Fällen kann der Eintrag ins Medfolio auch nach der telefonischen Anmeldung (dann aber zwingend durch den zuständigen Arzt) eingefügt werden. (FAX oder senden mit Rohrpost ist somit nicht mehr nötig!!)

 

Visite von rückenmarksnahmen und peripheren Nervenkathetern
Nach Einlage eines Epiduralkatheters (epidural-PCA) oder eines kontinuierlichen Nervenkatheters wird die Analgesie durch die visitierende Pain Nurse oder den Dienstarzt Schmerztherapie mitkontrolliert und/oder weiterverordnet. Änderungen an der Schmerzmedikation insbesondere die Verordnung von Opiaten per oral sollen wenn immer nach Rücksprache mit dem Team der Schmerztherapie vorgenommen werden. Die Lösungen der epidural-PCA enthalten zu einem Grossteil Lokalanästhetika aber auch einen kleinen Opiatanteil

 

Wechsel von Bestecken an epidural-PCA 
Gemäss Hygienerichtlinien soll das Besteck einer epidural-PCA alle 4 Tage gewechselt werden. Im Gegensatz zum Besteckwechsel an einer IV-PCA, welcher durch die Stationspflege selbständig durchgeführt werden kann, wird das Besteck der epidural-PCA durch das Team der Schmerztherapie ge­wechselt.

 

 

Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV)

(engl. postoperative Nausea und Vomiting, kurz PONV)
Übelkeit und Erbrechen nach einem operativen Eingriff wird von den Patienten als sehr unangenehm und belastend empfunden.

Risikofaktoren für PONV

Medikation mit Opiaten (sowohl systemisch als auch epidural)
Weibliches Geschlecht
Nichtraucher
PONV i.R. früherer Eingriffe oder bekannte Reisekrankheit

 

Weitere Faktoren, welche Übelkeit und Erbrechen ebenfalls beeinflussen können

Entleerungsstörungen im Magen und Darm
Störungen des Innenohres
Blutdruckschwankungen mit schlechter Durchblutung des Hirnstammes und Reizung des Vagusnerven

 

Massnahmen

Im Wissen um die Häufigkeit von PONV (16-20%) werden perioperativ durch die Anästhesie sehr grosszügig Antiemetika appliziert um das Risiko möglichst tief zu halten.
Wechsel der Opiatmedikation auf ein anderes Opiat oder Beendigung der Opiatmedikation
Epidurale Medikation nur mit Bupivacain ohne Fentanyl oder Morphin nach Rücksprache mit dem Team der Schmerztherapie

 

Medikamentöse Therapie
Alle PCA werden, soweit keine Kontraindikationen vorhanden sind (insbesondere Rhythmusstörungen, Medikation mit Dopamin-Agonisten bei Parkinson, Restless-Legs u.a.) mit DHBP gemischt.
Die perioperativ begonnene Medikation mit Navoban (Ondansetron) kann auch postoperativ weitergeführt werden.
Paspertin (Metoclopramid) ist gegen PONV unwirksam!

 

 

Pharmakodynamik der Analgetika

 

Je nach Operation, kann eine Schmerzbefreiung nur schon durch verschiedene Medikamente der WHO-Stufe 1 erreicht werden. Die Wirksamkeit dieser Medikamente wurde vielfach untersucht.

NNT1

Erklärung der Tabelle:

Die im rechten Teil der Tabelle aufgeführte Zahl „NNT“ bedeutet Number needed to treat. Wie zum Beispiel bei Ibuprofen 400mg 2.8 bedeutet, dass 2,8 Patienten Ibuprofen einnehmen müssen, damit ein Patient eine Schmerzlinderung von über 50% erfährt. Die anderen verspüren sicherlich auch eine Schmerzlinderung, wobei diese unter 50% liegt. Es zeigt sich also, dass Ibuprofen 400mg jenes Medikament ist, welches am wirksamsten eingesetzt werden kann und dies im Vergleich auch mit Morphin 10mg i.m. oder auch Tramadol 100mg. Ibuprofen ist in der NNT vergleichbar mit Diclofenac (Olfen/Voltaren).
Nicht zuletzt deshalb, weil man davon ausgeht, dass sich die Wirkung der verschiedenen Medikamente schlussendlich addieren, werden die Medikamente in der Basisanalgesie generell miteinander kombiniert.

 

Strategische Überlegungen in der praktischen Anwendung von Analgetika

Die grundlegende Strategie sieht vor, eine möglichst frühzeitige, optimale Schmerzlinderung zu erzielen mit einer individuell angepassten Dosis der verschiedenen Analgetika („hit hard and early). Durch die frühzeitige, teilweise schon präoperativ begonnene Blockade von verschiedenen Systemen wie Ionen-Kanäle, Enzyme und Rezeptoren kommt es zu einer deutlich reduzierteren Stressantwort des Körpers mit reduzierter Ausschüttung diverser Substanzen. Dadurch kann erreicht werden, dass die Schmerzintensität für den Patienten subjektiv stets gering bis erträglich erscheint (< NRS 3) und sich zudem rascher eine Abnahme der Schmerzintensität einstellen wird. Weiter können durch diese Strategie unangenehme Nebenwirkungen vermieden und Medikamente und deren Kosten eingespart werden.
So wie empfohlen wird, dass neben einer ausgebauten Basisanalgesie eine frühzeitige Opiattherapie (PCA/p.o./i.v.) eingesetzt werden soll, so soll die Medikation mit nachlassender Schmerzintensität gemäss dem Stufenschema wieder reduziert werden. Auch hier empfiehlt sich aber bei Sistierung einer fixen Opiatmedikation, eine Reservemedikation beizubehalten.
Die individuelle Morphinkonzentration im Plasma für eine adäquate Schmerzlinderung kann leicht um den Faktor 10-30 variieren. Es bleibt notwendig,den Äusserungen des Patienten mit Schmerzen > NRS 3 Glauben zu schenken. Dennoch müssen Boli entsprechend vorsichtig eintiriert werden. Insbesondere bei der rascheren Wirkung von i.v. Opiaten sollen in den Abteilungen 10-15min abgewartet werden, bis der nächste Bolus verabreicht. Schliesslich sollen dadurchnicht nur Nebenwirkungen, sondern auch eine Überdosierung vermieden werden.
Im folgenden Kapitel sind die im LUKS am häufigsten verwendeten Analgetika sowie Antiemetika aufgeführt. Die wichtigsten Angaben zu Indikation, Dosierung, Wirkung und Nebenwirkungen sind tabellarisch zusammengefasst. In Klammer sind die aktuellen Generika aufgeführt.

 

 

 

Pharmakologie der gebräuchlichsten Schmerzmedikamente und Antiemetika

MedikamentIndikationDosierungWirkungseintrittWirkdauerKommentar
BupivacainLokalanästhetikum zu NervenblockadeDurch Pain-Dienst verordnet5-15 minSingle-shot: Stunden
Katheter: Dauerhaft
Vorsicht: Hypotonien, Intoxikation, Motorische Lähmung
Celecoxib
(Celebrex)
Mässige Schmerzen
Knochenschmerzen
Rheumatologische Leiden
2x200mg/d p.o.Nach 1-2 h12 hSogenannt COX-2-selektiv
Weniger GI-Blutungen
Paracetamol
(Dafalgan)
Leichte Schmerzen
Fieber
Max. 100mg/kg KG
I.d.R. 4x1g/d p.o.
Nach 1-2 h4-6 hVorsicht bei Leberfunktionsstörungen.
Kombination mit NSAR sinnvoll
DroperidolÜbelkeit und ErbrechenZusatz in PCAInnert MinutenUnterschiedlichPsychische Reaktionen
Hypotonien
Rhythmusstörungen
Früh- und Spätdyskinesien
(pathologische Bewegungsmuster--> Nicht beim Parkinsonpatienten geben
FentanylStarke Schmerzen1-3 mcg/kg KG i.v.als i.v.-PCA
In epidural-PCA als Zusatz 2mcg/ml
3-5 min i.v.
10-20 min in epidural-PCA
20-40 minAchtung Überdosierung:
Sedation, Atemdepression, NW: Nausea, Juckreiz, Euphorie, Dysphorie
Etorecoxib
(Lodine)
Mässige Schmerzen2x300mg/d oder 1x 600mg ret/d p.o.30-60 min6-24 hCOX-2 selektives NSAR
Weniger GI-Blutungen
Morphin (i.v.)Mässige bis starke Schmerzeni.v. mg-weise eintitrieren
Individuelle Dosis
15-30 minVariabelAchtung Überdosierung:
Sedation, Atemdepression
NW: Nausea, Juckreiz, Euphorie, Dysphorie
Morphin (MST)
(p.o.)
Mässige bis starke SchmerzenSehr variabel
Ab 2x 10mg/d p.o.
1-3 hLangwirksam 6-12 h
(retardwirkung)
Bei anhaltenden Schmerzzuständen
Ausschleichen von i.v.-/epidural-PCA
Morphin (Sevredol)Mässige bis starke SchmerzenEinzeldosis 10mg1-3 hKurzwirksam 1-3 hZur Dosisfindung zusammen mit MST
Bei Schmerzspitzen
Ondansetron
(Zofran)
Übelkeit / Erbrechen2x4mg/24 h i.v. 15-30 min6-12 hSehr potent
Metamizol
(Novalgin)
Mässige bis starke Schmerzen3-4x 1g/d i.v.
4x 20-40 Trpf/d p.o.
30-60 min4-6 hKann Blutzellbildungsstörungen verursachen,
Allergien, Anaphylaktische Reaktion möglich
Oxycodon
(Oxycontin)
Starke SchmerzenAb 2x 5mg/d p.o. 1-3 h6-12 h
Langwirksam
Achtung Überdosierung:
Sedation, Atemdepression, NW: Nausea, Juckreiz
Tabletten nicht teilen !!!
Oxycodon
(Oxynorm)
Starke SchmerzenIn Reserve 5mg = 0.5ml p.o.30-60 min1-3 h
Kurzwirksam
Reservemedikation zu Oxycontin
Tramadol
(Tramundin, Tramal)
Mässige SchmerzenVariabel
(kurz- und langwirksam als Tbl.)
Tropfen kurzwirksam
1-2 h6-12 h
Langwirksam
1-2 h
Kurzwirksam
Häufig Übelkeit und Schwindel
Schwaches Opiat
Diclofenac
(Olfen/Voltaren)
Leichte bis mässige Schmerzen150mg/d p.o. in 2-3 Dosen
2x 75mg i.v.
1-2 h p.o.
30-60 min i.v.
6-8 hCOX-1-selektives NSAR
Nicht bei Niereninsuffizienz und Magenblutung
(zusätzlich Magenschutz)

 

 

 

Frequently asked questions (FAQ)

 

Frage: Soll Olfen (Diclofenac) 3x50mg folglich nicht mehr verordnet werden?
Antwort: So die Medikamentengabe so organisiert wird, dass v.a. die Abenddosis erst um ca 20 Uhr abgegeben wird, kann auch 3x50mg abgegeben werden. Ansonsten empfehlen wir Voltaren 2x75mg

 

Frage: Darf eine IV-PCA von der Pflege angefordert werden?
Antwort: Die Verordnung einer PCA wird wird durch einen Arzt abgegeben. Entweder kann Rücksprache mit dem Sucher Schmerztherapie (1510) genommen werden, ein Schmerzkonsil angemeldet werden oder auf entsprechende Anordnung der Schmerztherapie direkt mit dem Aufwachraum Rücksprache genommen werden.

 

Frage: Soll ein DK bei einem Patienten mit einem Epidural-Katheter (epiudral PCA) möglichst früh gezogen werden?
Antwort: Ja soll er, aber nur wenn er thorakal bei thoraxchirurgischen Operationen eingelegt wurde unter initialer Miktionskontrolle zur Vermeidung einer Harnretention/Überlaufblase. Bei viszeralchirugischen Eingriffen und liegendem epiduralem Katheter soll der Katheter je nach Ausbreitung nur und ausschliesslich nach Rücksprache mit dem zuständigen Arzt der Schmerztherapie entfernt werden. (Siehe dazu auch Kapitel Pflegerische Verrichtungen

 

Frage: Sollen gemäss neuem Schmerzkonzept keine Opiate mehr subcutan
verabreicht werden?
Antwort: Grundsätzlich wird die Gabe von Opiaten über die pharmakokinetisch klaren Routen bevorzugt. Die perorale Gabe wie auch die intravenöse Applikation sind dabei deutlich klarer und sicherer steuerbar als die repetitive subkutane Applikation. Die überaus meisten Fälle von Atemdepressionen traten auf bei repetitiven Subkutangaben in Kombination mit Benzodiazepinen! Wir empfehlen, je nach zu erwartenden Schmerzen zu verordnen: Bei Annahme, dass kaum Opiate gebraucht werden Morphin 5-10mg per os in Tropfenform oder alternativ 5-10mg subcutan. Bei Annahme von wiederholten Opiatgaben primär IV-PCA erwägen oder auf eine retardierte Basis zurückgreifen (Oxycontin oder MST) sowie das dazugehörige kurzwirksame Präparat (Oxynormtropfen oder Morphintropfen)

 

Frage: Ist gemäss neuem Schmerzkonzept die Gabe von Pethidin nun verboten?
Antwort: Verboten keineswegs, doch mit Vehemenz nicht mehr empfohlen. Das Nebenwirkungspotential kombiniert mit der schwachen Wirkung rechtfertigen den Einsatz dieses Medikamentes nicht mehr. Möglicherweise wird es in Bälde aus der Spitalarzneimittelliste verschwinden.