Phäochromozytom

Kurzinformation

Phäochromozytome sind seltene, Katecholamin produzierende, neuroendokrine Tumoren. In etwa 85% der Fälle entstehen diese im Nebennierenmark, bei extra-adrenalem Ursprung aus den Neuralganglien, werden sie als Paraganliome bezeichnet (WHO Klassifikation)

Inzidenz

Die Inzidenz beträgt 0.8 pro 100.000 Personen pro Jahr. Paroxysmale Blutdruckkrisen mit Schwitzen, Kopfschmerzen und Palpitationen sind häufige Symptome. Die Prävalenz für ein Phäochromozytom/Paragangliom bei Patienten mit arterieller Hypertonie beträgt 0.2-0.6%. 10-15% der Phäochromozytome bzw. 20-50% der Paragangliome sind mit maligner Entartung assoziiert. Genmutationen treten in 32-79% der Fälle auf.

Diagnostik

Die biochemische Diagnostik erfolgt durch Bestimmung der freien Metanephrine im Serum (Sensitivität 99% [Confidence Intervall 96%-100%], Spezifizität 89% [Confidence Intervall 87% – 92%]). Nach klarer biochemischer Evidenz sollte eine Bildgebung mittels Comptertomographie oder alternativ MRI für die Bestimmung der anatomische Lokalisation des Tumors durchgeführt werden (selten auch 123I-MIBG-Szintigraphie, 18F-FDG-PET/CT, 18F-DOPA-PET/CT).

Therapie

Die kurative Behandlung ist eine chirurgische Tumorresektion. Ein gutes, perioperatives Management ist hierbei essentiell. Eine gute präoperative, medikamentöse Vorbereitung des Patienten ist erforderlich, um die Gefahr von perioperativen, hypertensiven Krisen zu verringern. Die perioperative Mortalität unbehandelter Patienten wird in der Literatur mit bis zu 50%, bei behandelten Patienten mit 2% beschrieben.

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Präoperativ

α-Blocker

Blockade mit α-adrenergen Antagonisten (Ziel: normotensive Blutdruckwerte) mindestens 7-10 Tage präoperativ

  • Nicht selektive irreverisible α-Antagonisten: Phenoxybenzamin (Dibenzyran®) oder
  • selektive α1-Antagonisten (kompetitiv): Doxazosin (Cardura®)
  • Als „add-on“ Therapie Calciumantagonisten (Nifedipin, Amlodipin)

β-Blocker

Zur Frequenzkontrolle können Betablocker (Propanolol, Atenolol) verwendet werden.

Beta-Blocker frühestens nach 3-4 tägiger Vorbehandlung mit α-adrenergen Antagonisten, ansonsten droht ein kardiales low output

Ernährung

Natriumhaltige Diät und hohe Flüssigkeitseinnahme (Verringerung einer orthostatischen Hypotonie)

 

Intraoperativ

Monitoring

  • „Standardmonitoring“ plus
  • Arterielle Druckmessung (wach)
  • 3-Lumen-ZVK (ZVD Messung, gegebenenfalls Vasopressorengabe)
  • Cardiac output Monitoring bei Patienten mit Kardiomyopathie
  • Grosser, peripherer Zugang
  • Urinkatheter
  • PDK in Betracht ziehen (verringerter Sympathikotonus im OP Gebiet)

Anästhesieführung

Vermeide Stress, Schmerz, Angst, Hypoxie und Hyperkapnie
  • Gute Prämedikation
  • Intubation bei ausreichender Narkosetiefe
  • Vermeide Sympathikus stimulierende Medikamente (Kein Ketamin und kein Desfluran)
  • Vorsicht bei Histamin freisetzenden Medikamenten: Succinylcholin, Metoclopramid, Ephedrin, Morphin. Histaminfreisetzung bewirkt Katecholaminfreisetzung (H1), Tachykardie und positive Inotropie (H2)
  • Engmaschiges Blutzuckermonitoring (bei vermehrter Katecholaminfreisetzung gesteigerte Glykogenolyse, Hemmung der Insulinsekretion)
  • Remifentanil = positives Wirkungsprofil
  • Vermeide Volumendepletion
  • Normothermie
  • Verringerter Insufflationsdruck (8-10 mmHg) bei Anlage des Pneumoperitoneum möglicherweise hämodynamisch günstiger
Hämodynamische Instabilität ist jederzeit möglich

 

Intraoperative Hypertonien und Tachyarrhythmien

Natrium-Nitroprussid – potenter, direkter Vasodilatator, Wirkung über Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) in der glatten Muskulatur (Cyanid-Toxizität in klinischen Dosen selten)

Nitroglycerin: Vasodilatation über NO-Freisetzung

Magnesiumsulfat: Direkter Vasodilatator, vermindert Katecholaminfreisetzung, reduzierte α-Rezeptor Empfindlichkeit, Antiarrhythmikum

Dexmedetomidin: Selektiver α2-Rezeptoragonist->reduzierte NA-Freisetzung

Phentolamin: α-Blocker, direkter Vasodilatator (Tachyphylaxie, Tachykardie) 1-5mg i.v.

Calciumantagonisten: z.B. Clevidipin (ultrakurzwirksam, gefässelektiv), 2 mg/h, Maximaldosis 32mg/h i.v.

Labetalol: α- und β-Blocker 5-20mg i.v.

Esmolol: Kurzwirksamer Betablocker 10-50 mg i.v.

Amiodaron, Lidocain

 

Hypotension vor Tumorresektion (=Ligatur Nebennierenvene)

  • Flüssigkeit
  • Direkt wirksame α-Agonisten (Phenylephrin (20-100 mcg))
  • Kein Ephedrin, kein Noradrenalin (cave: Überschiessende Wirkung)

 

Hypotension nach Tumorresektion (=Ligatur Nebennierenvene)

Plötzliches Absinken der Katecholaminkonzentration, andauernde α-Blockade, down Regulation der Adrenorezeptoren, Hypovolämie

  • Flüssigkeit
  • direkt wirksame α-Agonisten (Phenylephrin (20-100 mcg))
  • eventuell Noradrenalin
  • bei fehlendem Ansprechen: Vasopressin (bis max. 0.04E/min).
  • Steroidsubstitution in Betracht ziehen. (insbesondere bei bilateraler Adrenalektomie)

Postoperative Gefahren

  • Refraktäre Hypotension
  • Hypoglykämie (übermässige Insulinfreisetzung, inadäquate Glykogenolyse)
  • Nebennierenrindeninsuffizienz (inbs. bilaterale Adrenalektomie)
  • Postoperativ ZIM