Perioperatives Delir

Definition

Delir ist ein ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom, das charakterisiert ist durch gleichzeitig bestehende Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionalität und des Schlaf-Wach-Rhythmus. Die Dauer ist sehr unterschiedlich und der Schweregrad reicht von leicht bis zu sehr schwer.

Fakten

Ein Delir ist bei stationären Patienten ein häufig vorkommendes Syndrom, welches durch verschiedene prädisponierende oder auslösende Faktoren verursacht wird. Ein Delir ist mit zum Teil schwerwiegenden Folgen für die Patienten und das Gesundheitswesen verbunden. Bekannt sind höhere Komplikations- und Mortalitätsraten (10 – 65% der Delirpatienten sterben während des Spitalaufenthaltes (Francis et al. 1990; Ely et al. 2004, Angus et al. 2006), längere Aufenthalte im Spital und auf der Intensivstation, vorübergehende oder anhaltende kognitive Beeinträchtigungen, ein hoher Pflegeaufwand und hohe Kosten.

Inzidenz

Intensivpatienten 60% bis 82%

Abteilungspatienten 10% bis 80%

Postoperativ 40% der über 70-jährigen

Pathophysiologie

Hauptursachen des Delirs sind Störungen der Neurotransmitter, insbesondere ein Überschuss an Dopamin und ein Defizit an Acetylcholin. Aber auch die noradrenergen, GABAergen und glutama-tergen Systeme scheinen eine Rolle zu spielen. Diskutiert wird auch die Entstehung des Delirs durch eine neuroinflammatorische Kaskade. Dabei geht man davon aus, dass periphere Faktoren wie eine Entzündung oder chirurgische Eingriffe eine systemische Inflammation verursachen und der dabei entstehende Anstieg von Zytokinen über die Aktivierung von mikroglialen Zellen und Astrozyten die ZNS-Symptome verursacht.

Auslöser

  • Infektionen: HWI, Pneumonie, ZNS-Infektion (bei alten Leuten eine Herpes-Enzephalopathie)
  • Medikamentenneben- oder –Wechselwirkung: Dopaminerge und noradrenerge Medikamente, Cortison, Chemotherapeutika
  • Entzugserscheinungen bei Alkohol- oder Benzodiazepinabhängigkeit
  • Exsikkosen insbesondere bei älteren Menschen
  • Chirurgische Eingriffe: Vor allem nach hüftnahen Frakturoperationen
  • Metabolische Ursachen: Blutzucker, Elektrolyte
  • Hormonelle Störungen: Schilddrüse, Nebenschilddrüse
  • Urämie

Symptome

Grundsätzlich ist ein Delir durch ein akutes Auftreten, durch einen fluktuierenden Verlauf, durch Desorientiertheit, Aufmerksamkeitsstörung und formale Denkstörung, aber auch durch psychomotorische Störungen wie Unruhe oder Apathie, eine Tag-Nacht-Umkehr sowie durch Halluzinationen oder Wahnvorstellungen gekennzeichnet.

Delirformen

Hyperaktiv

  • Motorische Aktivität
  • Unruhe
  • Teilweise aggressives Verhalten
  • Halluzinationen
  • Angst und vegetative Störungen (Tachykardie, Schwitzen oder Hypertonie)

Hypoaktiv

  • Reduzierte und verlangsamte motorische Aktivität
  • Antriebslosigkeit bis zur Apathie
  • Passives Verhalten
  • Verminderte Kommunikation
  • Halluzinationen
  • Praktisch keine vegetative Zeichen vorhanden
  • Schwieriger zu diagnostizieren als das hyperaktive Delir

Risikofaktoren

  •  Alter > 65 Jahre
  • Polypharmazie
  • Polymorbidität
  • Vorbestehende kognitive Beeinträchtigung (v.a. Demenz)
  • Früher durchgemachtes Delir in der Anamnese
  • Infektionskrankheiten (v.a. Harnwegsinfekt, Pneumonie)
  • Elektrolytstörungen
  • Dehydratation

Besonders geachtet werden muss auf eine adäquate Schmerzbehandlung sowie auf die Vermeidung von potentiell delirfördernden Medikamenten wie Benzodiazepine, Anticholinergika oder Psychoaktiva. Und nicht zuletzt sind es v.a. bei älteren Patienten die operativen Eingriffe, welche mit einem erhöhten Delirrisiko verbunden sind. Am häufigsten kommt es dabei nach operativer Sanierung von Schenkelhalsfrakturen zu einem postoperativen Delir.

Delirfrüherfassung

Aufgrund des häufigen Vorkommens des Delirs, der Schwierigkeit der Diagnostik sowie den oft schwerwiegenden Folgen für die Patienten ist ein routinemässiges Screening notwendig. Dieses wird durch die Pflege bei folgenden Patienten durchgeführt:

  • Alter über 65 Jahre
  • Polypharmazie (5 oder mehr Medikamente)
  • Polymorbidität (3 oder mehr Diagnosen)
  • Verdacht auf Demenz
  • Verwirrtheit bei Eintritt
  • Verdacht auf Delir

Eine wichtige Grundlage für die Früherfassung des Delirs ist sowohl die Anamnese wie insbesondere auch die Fremdanamnese, dies mit der Frage, ob das psychische Zustandsbild des Patienten neu aufgetreten ist oder schon über längere Zeit besteht.

Tritt ein Patient über die Notfallstation ein, so wird durch die Pflege bei Erfüllung von zwei der oben erwähnten Risikofaktoren ein Screening nach der CAM (Confusion Assessment Method) durchgeführt. Erfüllt der Patient die Kriterien für ein Delir, erfolgt die Meldung an den zuständigen Notfall- oder Oberarzt, welche bereits auf dem Notfall die notwendigen therapeutischen Massnahmen einleiten. Gehört der Patient zur Risikogruppe ohne Nachweis eines Delirs, werden prophylaktische Massnahmen für die Abteilung verordnet. Nach Verlegung auf die Abteilung wird in beiden Fällen die Beurteilung fortgesetzt und zwar nach der DOS = Delirium Observation Scale.

Tritt der Patient elektiv auf die Abteilung ein, so wird bei Eintritt bei Erfüllung von zwei Punkten der oben erwähnten Risikofaktoren ein Screening gemäss der DOS durchgeführt. Erfüllt der Patient die Kriterien für ein Delir, erfolgt die Meldung an den zuständigen Abteilungsarzt oder Oberarzt, ausserhalb der regulären Arbeitszeit an den im Haus anwesenden Dienstarzt der entsprechenden Klinik/Abteilung oder Notfallarzt.  Jederzeit kann der Konsiliararzt Psychiatrie zugezogen oder telefonisch um Unterstützung angefragt werden.

Erfüllt der Patient die Kriterien für ein Delir nicht, so wird durch die Pflege während maximal 3 Tagen 1x pro Schicht das Screening gemäss DOS wiederholt.

Ablaufschema Delir Screening

Ablaufschema Delirscreening

CAM (Confusion Assessment Method)

1.) Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf

  • Hinweis für eine akute Veränderung des geistigen Patientenzustandes gegenüber seinem Normalverhalten
  • Tagesschwankungen innerhalb der qualitativen oder quantitativen Bewusstseinsstörung

2.) Aufmerksamkeitsstörung

  • Hat der Patient Konzentrationsprobleme
  • Ist der Patient leicht ablenkbar

3.) Formale Denkstörung

  • Inkohärentes, zerfahrenes oder sprunghaftes Denken
  • Vorbeireden

4.) Veränderte Bewusstseinslage

  • Jeder Zustand ausser „wach“ (zB. hyperalert, somnolent, stuporös, komatös)

 

Ein Delirum ist wahrscheinlich wenn 1 und 2 plus entweder 3 oder 4 vorhanden sind

Delirium Observation Scale (DOS)

DOS 1

Delirprävention

Pflege

Bei Patienten, welche einen oder mehrere Risikofaktoren für ein Delir aufweisen, muss von Beginn der Hospitalisation an auf eine konsequente Delirprävention geachtet werden. Die Pflege achtet darauf, dass die Patienten möglichst wenig Stress ausgesetzt sind, das heisst, dass die Patienten genügend Licht (vor allem Sonnenlicht) im Zimmer haben, dass sie möglichst ruhige Zimmernachbarn bekommen, dass die zuständige Pflegefachperson möglichst immer die gleiche ist, dass die Patienten nicht zu viel Besuch bekommen, dass der Tag-Nacht-Rhythmus eingehalten wird und dass eine normale Ausscheidung vorliegt.

Ärzte

Die Ärzte achten auf eine regelmässige Herzaktion und stabilen Kreislauf sowie eine ausreichende Sauerstoffversorgung. Sie beurteilen die Ernährung, Kalorien- und Flüssigkeitszufuhr und achten bei Hinweisen für eine Mangelernährung auf eine ausreichende Nährstoffversorgung. Die Ernährungsberatung kann bei Bedarf hinzugezogen werden. Im Weiteren achten die Ärzte als zentralen Punkt auf ein adäquates Schmerzmanagement und kontrollieren regelmässig die Laborwerte (insbesondere Elektrolyte, Blutbild und die Entzündungsparameter). Die Gabe von Dexmedetomidin kann ggf. die Prävalenz bei älteren Patienten senken (Su X et al (2016) Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients. Lancet 388(10054):1893–1902), Ketamin ist dazu nicht geeignet. /Lancet 2017, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31467-8)

Physiotherapie

Möglichst frühe Mobilisation der Patienten, insbesondere nach einer Operation.

Delirdiagnostik

Ist mittels DOS bzw. CAM ein Delir festgestellt worden, muss zwingend eine Abklärung der Ursache erfolgen. Dabei geht der zuständige Arzt nach folgenden Punkten vor:

Anamnese

  • Medikamentenanamnese (Anticholinergika, Schmerzmedikamente,Benzodiazepine)
  • Akuter Beginn
  • Fluktuierender Verlauf

Status

  • Status inklusive neurologischer Untersuchung

Labordiagnostik

  • Blutbild (Anämie, Exsikkose, Entzündung)
  • INR
  • CRP (Infektion, Sepsis)
  • Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat (Exsikkose, Elektrolytstörung, Hypoparathyreoidismus)
  • Glucose (Hypo-, Hyperglykämie)
  • Transaminasen, alk. Phosphatase (Leberversagen)
  • Kreatinin, GFR (Niereninsuffizienz)
  • TSH (Hypo-, Hyperthyreose)
  • Vitamin B12 (Hypovitaminose)
  • Urinstatus (HWI, ev. inkl. Screening Benzodiazepine)
  • Medikamentenspiegel (Digoxin, Antiepileptika)
  • Lumbalpunktion bei St. febrilis mit unklarem Fokus

Bildgebung

  • Thorax-Rx bei Verdacht auf Pneumonie
  • CT Schädel bei fokal neurologischen Zeichen, Hirndruckzeichen, Verwirrtheit nach Sturz auf den Kopf

EEG

  • Ausschluss eines nicht konvulsiven Status epilepticus

Therapie

Allgemein

  • Behandlung der Auslöser
  • Infektionstherapie
  • Schmerztherapie
  • Absetzen zentral wirkender, anticholinerger Medikamente

 

Die meisten Delire sind wahrscheinlich multifaktoriell bedingt und die auslösenden Faktoren sind eher selten klar eruierbar.

Nicht-Medikamentös

  • Überwachung
  • Sicherheit (Fenster/Balkon sichern, Angehörige einbeziehen)
  • Orientierung (Schreibblock, Uhr, Kalender, Kontinuität der betreuenden Personen)
  • Beruhigung ( Nachtruhe einhalten)
  • Ressourcenaktivierung (Mobilisation)
  • Sensorik (Brille, Hörgeräte, Licht)
  • Psychosozial ( Angehörige, Infos Heim)

Medikamentös

Patient psychomotorisch verlangsamt +/- Halluzinationen

  •  Haldol 0,5 – 1 mg (3-4 x tgl.) bis max. 10 mg
  •  Dipiperon 20 – 40 mg bis 4 x tgl. bei Unruhe

Patient psychomotorisch angetrieben +/- Halluzinationen

  •  Dipiperon 20 – 40 mg bis 4 x tgl. und
  •  Haldol 0,5 – 1 mg 3-4 tgl. bis max. 10 mg
  •  (Lorazepam zusätzlich bei starker Unruhe bis max. 7,5 mg)
Paradoxe Reaktion auf Lorazepam bei älteren Patienten möglich

 

Behandlung bei Alkoholentzugsdelirium

  •  Diazepam 5-10 mg bis 4x tgl. (Reserve 60-80 mg)
  •  Lorazepam bei schweren Leberschädigungen (4 x 1mg und bis 7,5 mg in Reserve)
  •  Haldol bis max. 20 mg tgl.
  •  Vitamin B Substitution

Delir-Behandlung auf Intensivstation

Falls orale Einnahme nicht möglich

  •  Haldol i.v. bis max. 10 mg
  •  (Lorazepam i.v. bis 7,5 mg (Kein Einfluss auf Cytochrom-P450 Enzym,keine aktiven Metaboliten)) Aktuell nicht lieferbar !!

Delir-Behandlung bei Parkinson

  •  Quetiapin bis max. 300 mg

Delir-Behandlung bei Patienten mit verweigerter Medikamenteneinnahme auf der Abteilung 

  •  Haldol i.m. 2 – 5 mg / 24 Stunden
  •  Diazepam i.m. 2 – 5 mg / 24 Stunden bei Unruhe / Aggressivität

 

Bei Patienten mit grenzwertigen QT-Werten und dringend notweniger Behandlung mit QT-verlängernden Medikamenten sollten folgende Massnahmen getroffen werden:
  • Dosis-Anpassung der QT-verlängernden Antidelir-Medikamente (QT-Verlängerung ist meistens dosisabhängig)
  • Hochnormale Kaliumwerte
  • Gabe von Magnesium
  • Pausieren oder Umstellen von anderen, QT-Zeit-verlängernden Medikamenten

 

 

Modifiziert nach: Konzept Delir LUKS: Diagnosik-Propyhlaxe-Therapie, Dres. Daniela Lazzarini-Baur, Fabian Studer, Version 1 Datum: 30.01.2015 Datum: 13.02.2015 Datei: