Allgemeines Thoraxchirurgie

Monitoring und Materialien

  • Standardmonitoring + invasive arterielle Blutdruckmessung
  • Doppellumentuben (Bronchocath®):
    • Männer 39 Ch
    • Frauen 37 Ch
  • Viva Sight = Tubus mit integrierter Optik nur nach links vorhanden (wichtig: Vor Intubation aggressiv Mund und Rachen absaugen)
  • Bronchoskop (mit Kamera/Monitor)
  • CPAP- System:  Sauerstoffanschluss für die nicht ventilierte Lunge

Narkoseeinleitung

  • Etablierung des Monitorings
  • Periphervenöser Zugang kontralateral zum Eingriff
  • Anlage thorakaler PDK (z.B. Th4/Th5 – Gerinnung/Kontraindikationen beachten)
  • Kanülierung der A. radialis kontralateral zum Eingriff in LA
  • Ausgangs-BGA bei Raumluft

Einleitung

  • Fentanyl/Propofol/Esmeron
  • Intubation mit Doppellumentubus routinemäßig linksseitig endobronchial, Ausnahme: Prozesse am linken Hauptbronchus, dann rechtsläufiger Tubus.
  • Auskultatorische Kontrolle
  • Fiberoptische Kontrolle der Tubuslage
  • Fixation
  • Gegebenenfalls Gabe eines Antibiotikums

Intubation mit dem DLT

  • blau markiertes bronchiales Ende nach oben halten
  • Einstellen der Glottis mit Laryngoskop
  • beim Passieren der Zahnreihe darauf achten, dass der Cuff nicht beschädigt wird
  • nach Passage der Stimmritze mit der Tubusspitze (blauer Cuff) zurückziehen des Führungsstabs, Drehung des DLT um 90° in Richtung des linken Hauptbronchus, weiteres Vorschieben bis leicht federnder Widerstand
  • trachealen Cuff blocken und Y-Stück aufsetzen
  • manuelle Ventilation
  • auskultatorische Lagekontrolle
  • bronchoskopische Lagekontrolle (Bronchoskop über den trachealen Tubusschenkel einführen, Darstellung der Carina, der blaue Cuff des bronchialen Lumens muss als sichelförmiger blauer Halbmond zu sehen sein, blocken des blauen Cuffs unter Sicht zum Ausschluss einer Cuffhernie, danach Kontrolle des bronchialen Schenkels. Bei linksläufigen Tuben müssen beide Lappenbronchien zu sehen sein. Bei rechtsführenden Tuben ist die Kontrolle der Belüftung des rechten Oberlappens über das Murphy – Auge notwendig
  • Tubusfixierung

Lagerung

  • Lagerung möglichst gemeinsam mit dem Operateur
  • Seitenlage auf Vakuummatratze, zu operierende Seite nach oben
  • Arm auf Armschiene über dem Kopf gelagert
  • Nach jeder Umlagerung fiberoptische Kontrolle der Tubuslage

Narkoseführung

  • Einlungenventilation (ELV) vor Beginn der chirurgischen Maßnahmen einleiten (Dokumentation)
  • Initial FIO2: 1,0, Reduktion entsprechend BGA auf FIO2: 0,5 möglich
  • Atemzugvolumen 4-6 ml/kgKG, Frequenz anpassen, um Normokapnie aufrecht zu erhalten, Beatmungsdrücke <40 mbar, ggf. I :E adaptieren, ggf. Atemzugvolumen bis maximal 6 ml/kgKG adaptieren
  • Laborkontrollen: arterielle BGA nach Beginn der ELV, während ELV in Abhängigkeit von den klinischen Parametern, 15–20 min nach Beendigung der ELV

Verfahren bei plötzlicher Hypoxie

  • Wenn möglich FiO2 erhöhen
  • Lagekontrolle des DLT (Manuelle Beatmung, Ausschluss technischer Probleme, Kontrolle der Sedierung, Recruitmentmanöver)
  • Info an Operateur
  • ggf. CPAP/PEEP (5 mbar) auf die nicht ventilierte Lunge nach Rücksprache mit Operateur
  • Kurzfristige beidseitige Ventilation nach Rücksprache mit dem Operateur
  • Kurzfristige Okklusion der Pulmonalarterie durch Operateur

Beenden der ELV und Ausleitung

  • Vor erneutem Beginn der Zweilungenventilation Sekret aus nicht ventilierter Lunge absaugen
  • Manuelles Blähen der Lunge unter Sicht von Operateur und Anästhesist
  • Leckageverluste dem Operateur mitteilen
  • Nach Beenden der Einlungenventilation wird der bronchiale Cuff entblockt (Verletzungsgefahr)
  • Grundsätzlich sollte der Patient auf dem OP-Tisch extubiert werden
  • Ist eine Verlegung des beatmeten Patienten in das ZIM erforderlich, muss der Patient umintubiert werden
  • Thoraxdrainagen mit Wasserschloss anschließen
  • Bei Pneumektomie kein Sog auf Thoraxdrainage
  • Rasche Kontrolle mittels Thoraxröntgenbild