Sectio Caesarea

Eingriffsspezifische Besonderheiten

Aspirationsprophylaxe

Elektive Sectiones: Pantoprazol am Vorabend: 40mg p.o., Pantoprazol 40mg p.o. morgens. Na-Citrat 30ml/0.3M(2 Kapseln) vor Abfahrt in OP

Notfallsectiones: Na-Citrat vor Abfahrt in den OP

Antibiotikaprophylaxe

  • Elektive Sectiones und Stufe I: Cefazolin 2g i.v. 1h präoperativ (wird noch im Gebs verabreicht)
  • Stufe II und III: Cefazolin 2g nach Abnabelung gemäss Operateur. Dieses wird über ein separates Infusionsbesteck verabreicht.

Örtlichkeit

Elektive Sectiones: OPS  NFKL

Stufe I: OPS NFKL

Stufe II: OPS NFKL, falls alle Säle besetzt GEBS OPS (in Rücksprache mit Operateur)

Stufe III: GEBS OPS

Dringlichkeit bei sekundären Notfallsectiones

Stufe I: Abwarten des gültigen Testblutes, Zeitpunkt nach Absprache zwischen Gynäkologe – Anästhesist
Stufe II: Entbindung 30-40 min nach Anmeldung. Anmeldung zwingend OA GEBS- OA Anästhesie
Stufe III: So schnell wie möglich

Ablauf

Stufe I:
Patientin wird im Saal eingeleitet. Nach Punktion bei suffizientem Niveau kann DK gelegt und abgedeckt werden.

Stufe II und Stufe III in RA:
Patientin wird im Saal eingeleitet. Hebamme (mit CTG) und Operateure sind von Anfang an im Saal anwesend. Nach Punktion resp. Aufspritzen der liegenden PDA kann der DK gelegt (falls nicht schon vorhanden) und abgedeckt werden.

Stufe III in AA:
Patientin wird im Saal eingeleitet. Während Präoxigenierung wird der DK gelegt (falls nicht schon vorhanden), der Bauch desinfiziert und das Operationsgebiet steril abgedeckt. Wenn Geburtshelfer schnittbereit, Einleitung der Anästhesie. Sobald der Atemweg gesichert ist, Freigabe der Patientin zur Operation.

Dokumentation:

Stufe I:
zusätzlich zur üblichen Dokumentation, notieren von Ende Anästhesieeinleitung, Schnitt, Eröffnung des Peritoneums, Uterotomie, Abnabelung und Uterotomie-Entbindungszeit (Stoppuhr auf Monitor), APGAR, kindlicher arterieller und venöser pH, geschätzter Blutverlust.

Stufe II und III:
zusätzlich zur üblichen Dokumentation, notieren von Zeit der Anmeldung, Eintreffen der Frau im OP, Ende Anästhesieeinleitung, Schnitt, Eröffnung des Peritoneums, Uterotomie, Abnabelung und Uterotomie-Entbindungszeit (Stoppuhr auf Monitor), APGAR, kindlicher arterieller und venöser pH, geschätzter Blutverlust.

Begleitperson/Management Kind:

Stufe I, II und III in RA:
Bairhugger fürs Kind auf den Oberkörper der Frau. Partner wird durch Hebamme nach dem Abdecken in den OP Saal geholt und auf den Lehnstuhl an der linken Tischseite gesetzt. Das Kind wird nach dem Abnabeln und der Primärversorgung auf der REA Einheit der Mutter auf die Brust gelegt und mit dem Bairhugger gewärmt. Anästhesie ist für Frau zuständig, Hebamme für das Kind.

Stufe III in AA:
Der Partner und das Kind bleiben im Gebärsaal und werden durch die Hebamme betreut.

Kindliche pH Bestimmung:

Wird nach Möglichkeit durch Anästhesieteam durchgeführt und abgerechnet. Die Werte kommen in die kindliche KG. Bei grossem Arbeitsanfall unsererseits, delegieren an die Hebamme. Im GEBS OPS wird die Bestimmung durch die Hebamme durchgeführt.

Weiteres

  • Patientin ist als nicht nüchtern zu betrachten
  • Linksseitenlage zur Verhinderung eines aortokavalen Kompressionssyndroms
  • Sauerstoff nur bei Sättigung unter 95% (ev. Bildung von freien Radikalen beim Kind)

Anästhesie Verfahren

Regionalanästhesie Verfahren der Wahl!
  • Stufe I: Spinalanästhesie
  • Stufe II: Spinalanästhesie, PDA aufspritzen
  • Stufe III: In Rücksprache mit Geburtshelfer und unter CTG Kontolle SSS durch erfahrenen Anästhesisten oder vorhandene PDA aufspritzen. Bei langanhaltender kindlicher Bradycardie und/oder Uterusruptur AA

Spinalanästhesie

  • Bupivacain 0.5% hyperbar 10-12.5mg (Dosisreduktion auf 10mg vorallem bei Pat. unter 1.65m oder Adipositas)
  • Sufentanil 5mcg (=1ml)
  • Morphin 0.1mg (0.2ml, Insulinspritze!)

CSE

  • spinal: Bupivacain 0.5% isobar 10mg
  • epidural: Testdosis Lidocain 2% mit Adrenalin: 3ml
  • Aufspritzen nach Niveau mit Lidocain 2% CO2 mit Adrenalin (0.1 ml in 20ml Lidocain entspricht 5mcg Adrenalin/ml) oder Ropivacain 0.75% / 1% bis Niveau Th 4
  • Zugabe von 50-100y Fentanyl oder 1.5mg Morphin peridural

PDA aufspritzen:

Die Konversion einer PDA/CSE zur geburtshilflichen Analgesie in eine Anästhesie ist eine ärztliche Tätigkeit und bedarf einer engmaschigen Überwachung mittels Monitoring.

  • Aufspritzen nach Niveau mit Lidocain 2% CO2 mit Adrenalin (1:200’000; entspricht 5mcg/ml)
    • davon 3 ml als Testdosis
    • danach ca. 10-12ml bis Niveau Th 4
  • Kein Aufspritzen im Umbettraum ohne Monitoring ausser bei äusserst dringlicher Stufe II mit schlechtem CTG (max. 3ml!)
  • Das Adrenalin dient nicht nur zum Ausschluss einer intravasalen Lage, sondern erhöht auch die toxische Grenze von Lidocain (7 anstatt 5ml/kg)
  • Zugabe von 50-100y Fentanyl oder 1.5mg Morphin peridural
  • Intensivierung der Blockade mit 3-5ml Ropivacain 0.75%

ITN

  • RSI
  • Einleitung: Pentothal 4-5mg/kg Schwangerengewicht (oder Propofol 2.5mg/kg) und Succi 1.5mg/kg. Bei Hypertonie (z.B. infolge Präeklampsie/Eklampsie) zusätzlich Gabe von Opiaten (z.B. Remifentanil, Alfentanil oder Fentanyl) zur Einleitung zur Vermeidung von Blutdruckspitzen.
  • bis Entbindung: Sevoflurane bis max 1 MAC, ev. N2O
  • nach Entbindung: ausreichend Opiate (Fentanyl, Morphin) (insbesondere nach Sectiones im Gebs)
  • Sevoflurane max 1 MAC, Low flow (Cave: Uterusrelaxation), evt. Umstellen auf Propofol
  • Muskelrelaxans nach Bedarf
  • Absaugkatheter, Ösophagusstheoskop, Augen salben und kleben, Bair Hugger

Narkoseführung

  • Keilkissen unter rechtes Becken, resp. Kippen des OP Tisches um 15° nach links zur Verhinderung des aortokavalen Kompressionssyndroms
  • Blutdruckmonitoring bis zur Abnabelung minütlich, dann 3-5 minütlich
  • Erhaltung von Normotension: (Systole >100mmHg)
    • Herfrequenz < 70/min: Ephedrin 5-10mg
    • Herzfrequenz> 70/min: Phenylephrin Bolus (50-100y)
  • Normoventilation, O2 Gabe bei Sättigung unter 92% (bei Regionalanästhesie)
  • Auf Verordnung des Operateurs nach Kindsentwicklung Gabe von 100mcg (= 1ml) Carbetocin (Pabal) langsam über ca. 60 Sekunden intravenös. Bei einer Kontraindikation für Carbetocin (Herzkreislauferkrankungen, Präeklampsie, Eklampsie, HELLP, Epilepsie, Nieren-/Lerbererkrankungen) Gabe von 5 IE Syntocinon in 100ml NaCl 0,9% als Kurzinfusion, danach 20 IE Syntocinon in mind. 800ml Ringerfundin über 24 Stunden. Siehe auch: Schema Atonieprophylaxe bei Sectio caesarea

Postoperatives Management

  • Sectiones in RA im OP und Notfallsectiones im Gebs OPS: im Gebärsaal
  • bei Sectiones in Allgmeinanästhesie im OP erfolgt die postoperative Überwachung im Aufwachraum
  • Der Juckreiz durch die rückenmarksnahen Opiate ist ein häufiges Problem
    • Grosszügige intravenöse intraoperative Gabe des mü-Antagonisten Nalbuphin
    • Das verdünnte Medikament (2mg/ml) kann noch in den Gebärsaal mitgegeben werden 

Schmerztherapie

Intraoperativ

  • bei SSS: 50-100 mg Diclofenac Supp (am Ende der OP)
  • bei PDA: 2 mg Morphin epidural (nach Abnabelung) 100 mg Diclofenac Supp (am Ende der OP)
  • bei ITN: 1 g Paracetamol iv , 75 mg Diclofenac iv und Fentanyl intravenös (nach Abnabelung)

Postoperativ

  • Basisanalgesie mit Paracetamol und Diclofenac fix
  • Verordnung von Oxynorm Tropfen in Reserve, 5mg per oral alle 2-3 Stunden
  • Bei persistierend starken Schmerzen (NRS>6) nachträgliche Verordnung einer iv-PCA mit Morphin durch den zuständigen Anästhesisten nach Visite
    •  Im Dienst ausnahmsweise nach telefonischer Rücksprache
    •  Stopp der Oxynorm Tropfen sobald Morphin iv.-PCA in Betrieb
  • Falls sich schon im Gebärsaal trotz Gabe von Oxynorm ein hoher Schmerzscore von >6 abzeichnet, kann die PCA (nach telefonischer Rücksprache) schon im Gebärsaal installiert werden
  • Die iv PCAs sollen im AWR Gyni oder nach 19Uhr/ am Wochenende im AWR OG im Haupthaus bestellt werden und sollen von einem Anästhesisten (1503/1501) installiert werden