Diabetes Mellitus

Allgemeines

Typ 1 & 2 Diabetiker haben ein erhöhtes perioperatives Risiko im Vergleich zu Nichtdiabetiker. Der absolute bzw. relative Insulinmangel und die Insulinresistenz werden durch den operativen Eingriff verstärkt. Die perioperative Kontrolle des Blutzuckerspiegels ist von entscheidender Bedeutung für die Minimierung des Risikos. Die Normoglykämie verbessert die Wundheilung, erniedrigt die Mortalität und verkürzt den Spitalaufenthalt.

Die Regionalanästhesie führt zu einer besser erhaltenen Glucosetoleranz.

Achtung:       

  • erhöhtes Aspirationsrisiko bei Vorliegen einer Gastroparese.
  • der Diabetiker braucht 100 – 200 g Glucose / Tag unabhängig von seinem BZ- Wert. Dieser Bedarf sollte mit 5-10 g Glucose / Std i.v. gedeckt werden, es sei denn der Eingriff ist sehr kurz und der Patient  kann p.o. ernährt werden

Präoperatives Management

Labor

  • BZ-Tagesprofil: Ziel vor grossen Eingriffen ist „near-normoglycemia“ (d.h. nüchtern-BZ  4 – 7 mmol/l)
  • HbA1c : Ziel < 8%, sonst Information an Operateur

Tag vor der Operation

 Orale Antidiabetika (OAD)
GLP-1-Rezeptoren-AgonistenMetforminSGLT-2- Hemmer
BasisinsulinBolusinsulinUltralangwirksames Insulin
MorgendosisKreuzchenKreuzchenHäckchenHäckchenKreuzchenKreuzchenRücksprache Endokrinologie
AbenddosisKreuzchenKreuzchenHäckchenHäckchenDosis um 20% reduzierenKreuzchenRücksprache Endokrinologie

Operationstag

Orale Antidiabetika (OAD)GLP-1-Rezeptoren-AgonistenMetforminSGLT-2-HemmerBasisinsulinBolusinsulinUltralangwirksames Insulin
HäckchenHäckchenHäckchenHäckchenDosis um 20% reduzierenNachspritzschemaRücksprache Endokrinologie

 

Orale Antidiabetika

Sulfonylharnstoffe

Gliclazid (Diamicron®), Glibornurid (Glutril®), Glimepirid (Amaryl®), Glibenclamid (Daonil®, Melix®, Glibenorm®)

  • Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff
  • Sulfonylharnstoffe tragen die Gefahr der verzögerten Hypoglykämie mit sich

Glykoside Hydrolase-Hemmer

Acarbose (Glucobay®)

  • Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Glitazon

Pioglitazon (Actos®)

  • Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Biguanid

Metformin (Metfin®, Metformin Mepha®, Glucophage®)

  • Gefahr einer perioperativen Laktatazidose
  • Möglichst am Tag vor dem Eingriff absetzen
  • BZ-Kontrolle und Nachspritzschema bei Bedarf

Gliptine (DPP4-Inhibitoren)

Linagliptin (Trajenta®), Sitagliptin (Januvia®, Xelevia®), Alogliptin (Vipidia®), Saxagliptin (Onglyza®), Vildagliptin (Galvus®)

  • Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Glinide= Meglitinide

Repaglinid (NovoNorm®), Nateglinid (Starlix®)

  • Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Gliflozine (SGLT2-Hemmer)

Canagliflozin (Invokana®), Dapagliflozin (Forxiga®), Empagliflozin (Jardiance®)

  • Perioperativ erhebliche Gefahr von schweren Ketoazidosen (trotz zum Teil nur mässig erhöhten Blutzuckerwerten)
  • 72h vor dem Eingriff absetzen

Inkretin Analoga (GLP-1 Rezeptor-Agonisten)

Exanatid (Byetta®, Bydureon®), Lyraglutid (Victoza®), Dulaglutid (Trulicity®), I Deg/Lira (Xultophy®)

  • Substanzen werden subcutan injiziiert
  • Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Insuline

Lang wirksame Insuline

NPH-Insulin (InsulatardGlargine (Lantus® ) & Detemir (Levemir® )

  • Reduktion der Dosis um 10 – 20 % (für Lantus betrifft dies die Dosis am Vorabend, für Levemir die Dosis am Morgen der OP)
  • Zusätzlich Glucose 5% 2ml/kg/Std am OP Tag um den Glucose-Bedarf zu decken

Ultralangwirksame Insuline

Degludec (Tresiba®, Xultophy®, Ryzodeg®)

  • CAVE: Wirkung Teilweise bis zu 42 h

 

Mischinsuline (mittellang- und kurzwirkend kombiniert)

(Novomix®, Humalog Mix ®)

  • 2/3 der Morgendosis sollte durch ein langwirkendes Insulin (bevorzugt Levemir) ersetzt werden. Zusätzlich Glucose 5% 2ml/kg/Std

Insulinpumpen

  • Nur mit der Basalrate weiterlaufen lassen bei kleinen und mittelgrossen Eingriffen
  • Bei grossen Operationen (instabile Hämodynamik) müssen diese Pumpen am OP-Tag gestoppt werden
  • Ersatz durch einen Actrapid-Perfusor. Zusätzlich Glucose 5% 2ml/kg/Std.

Peri – & postoperatives Management

  • BZ-Ziel: „near-normoglycemia“ (d.h. BZ < 7mmol/l, mindestens < 10mmol/l beim Diabetiker)
  • Bei Bedarf sollte Actrapid intraoperativ mittels Perfusorspritze verabreicht werden. Gleichzeitig sollte bei  allen Diabetikern am Actrapid-Perfusor eine Glucoseinfusion infundiert werden (5-10g Glucose /h,  z.B. 100 ml/h G 5%). Bei SHT allenfalls auf G20% oder G40% wechseln damit der freie Wasser-Anteil klein gehalten wird.

Der Blutzuckerwert muss stündlich kontrolliert und die Insulin-Dosierung entsprechend angepasst werden.

AWR

  • Postoperatives Nachspritzschema bei Patienten unter oralen Antidiabetika:
  • Präoperativ insulinpflichtige Patienten  brauchen immer ein Basis-Bolus- System!
  • Im Rahmen des Operationsstress ist auch bei vielen Typ 2 Diabetikern unter Diät oder oralen Antidiabetika zumindest vorübergehend ein Basis/Bolus-System nötig. Wichtig ist eine möglichst kurze Hyperglykämie-Zeit postoperativ.
  • Verlegung vom AWR : Das Basis/Bolus-Schema kann auf der Abteilung je nach peroraler Nahrungsaufnahme weitergeführt werden. Grundsätzlich gilt, dass bei einem täglichen Insulinbedarf von weniger als 20 E wieder auf orale Antidiabetika umgestellt werden kann. Dosisanpassung bzw. Vorschlag für Dimissio kann durch die Diabetologie LUKS vorgenommen werden.

Referenz: PD Dr. Ch. Henzen, Chefarzt Medizin,  Endokrinologie LUKS, Dr. Stefan Fischli, Leitender Arzt Endokrinologie /Diabetologie LUKS