Niereninsuffizienzstadien

Prämedikation

Berechnen der Kreatinin-Clearance
Cave: Kreatinin sollte im steady-state sein

Oder mittels Cockroft-Gault-Schätzung:

Clearance= [ (150 – Alter) x (Ideal) Gewicht ] / Serum-Kreatinin (in micromol/l)

Bei dialysepflichtigen Patienten

Bei Peritonealdialyse (CAPD) zusätzlich

Peritonealdialyse erfolgt meist 4x/d; Dauer ca. 30-45Min; Infundiertes Volumen 2-2,5L

• Pat. muss vor jeglicher Operation das Dialysat ablassen
• Bei nicht-abdominellen Eingriffen kann bei guter Atemfunktion rasch postoperativ wieder mit der CAPD begonnen werden
• Bei abdominellen Eingriffen bedarf es einer Überbrückung mittels Hämodialyse für mehrere Wochen –> intraoperative Einlage eines Shaldon-Kath. diskutieren

Prämedikation mit Benzodiazepinen sehr restriktiv handhaben:

Dormicum®: aktive Metaboliten mit verlängerter HWZ

Monitoring und Leitungen

• EKG, Pulsoxymerie und NiBP am NICHT-Shunt Arm
• periph. Leitungen am NICHT-Shunt Arm; falls art. Kath. notwendig –> wach am NICHT-Shunt Arm und aBGA (Kontrolle Ausmass der met. Azidose und resp. Kompensation)
• ZVK wenn möglich vermeiden:
  • V. Subclavia “verboten” bei hoher sekundärer Stenoserate und darausfolgender Unmöglichkeit der ev. Dialyseplanung über einen Shunt an diesem Arm.
  • V. jug. int. re. möglichst schonen falls im Verlauf ein Shaldon/PermCath notwendig ist zur Überbrückung bei einer Shunt-Dysfunktion.
• Diskussion PDA:
  • optimale Analgesie ohne Akkumulationsgefahr;
  • Cave Thrombozytopathie
  • Management des PDK-Ziehens im Intervall zwischen den Dialysen (Pat. wird dazu vollheparinisiert!) –> erhöhte Gefahr eines epidurales Hämatom
• Periphere Nervenkatheter mit weitaus geringeren Komplikationen (s.u.)
• Cave gute Lagerung Shunt-Arm; regelm. Kontrolle des „Schwirrens“

Narkoseführung

Periphere Regionalanästhesien bevorzugen

Beachte: Thrombozytopathie, Vollheparinisierung zur Hämodialyse, Akkumulation von Niedermolekularen Heparinen, periphere Neuropathie

Falls Allgemeinanästhesie notwendig

Medikamente

• Fentanyl: nur 7% direkt durch Niere ausgeschieden; keine aktiven Metabolite.
• Remifentanil problemlos
• Propofol (Disoprivan®): Pharmakokinetik nicht von NI beeinträchtigt. Induktionsbolus sogar höher bei NI; steadystate Konzentration gleich; früheres Erwachen.
• Thiopental: reduzierte Plasmaproteinbindung, Dosis verringern
• Desfluran, Isofluran und Sevofluran (Diskussion wegen Compound A – durch Reaktion mit CO2-Absorber – im klinischen Alltag nichtig) problemlos
• Rocuronium (Esmeron®): gleiche Anschlagszeit; verzögerte Erholung: bei 0,6mg/kg TOF 70% nach ca. 90min vs 60min beim Nierengesunden
• Succinylcholin: transienter Kalium-Anstieg um 0,5-1mmol/l!
• Atracurium (Tracrium®): Pharmakokinetik nicht von NI beeinträchtigt.
• Sugammadex (Bridion®): Cave nicht zugelassen bei NI! Bridion® hat keine nephrotoxische Wkg. HWZ bei NI von 2,5h auf 66h verlängert!

Flüssigkeitsmanagement

• Kein NaCl 0,9% (Na+154mmol/l; Cl-154mmol/l)
  • Natrium-Exkretion massiv reduziert
  • führt rasch zu einer hyperchlorämen Azidose mit Verschlechterung der vorbestellenden Azidose.
  • Folge: Reduktion der Inotropie
• Ringerfundin (Na+154mmol/l; Cl-127mmol/l)
  • Besser als NaCl 0,9%
• Allgemein: minimale notwendige Menge infundieren; wenn möglich nur «Tagesration» des Pat.

Postoperative Überwachung

Schmerzmanagement

• Paracetamol: keine verlängerte HWZ bei NI; durch Dialyse teilweise eliminiert
• Metamizol (Novalgin®): gering verlängerte HWZ bei NI; sehr selten interstitielle Nephritis mit akuter (innert Tagen) Verschlechterung der NI
• Keine NSAR: Verschlechterung der «Restfunktion» der Niere. Prostaglandin-Inhibition mit Senkung der Nierenperfusion: Oedeme, Hypertonie. Häufig interstitielle Nephritis vom verzögerten Typ (n. 3 Monaten)
• Fentanyl PCA: kaum aktive Metaboliten; keine Akkumulation bei NI; wird kaum durch Hämodialyse ausgewaschen.
• Keine Morphin-PCA: aktive Metaboliten mit massiver Akkumulation bei NI (HWZ bis 72h)! Wird durch Hämodialyse ausgewaschen.
• Oxycodon (Oxycontin®/Oxynorm®): aktive Metaboliten mit geringer Akkumulation (HWZ ist nur um 1h verlängert). Dosis halbieren; Applikationsintervall verlängern. 

Kontrollen im AWR nach grösseren Eingriffen und Allgemeinanästhesie:

• Kontrolle Elektrolyte, pH 
• Kontrolle Atemaktivität: kann Pat. metab. Azidose kompensieren (Pat. ist auf leichte Hyperventilation angewiesen zur Korrektur seiner metab. Azidose!)? Opiatüberhang und Restrelaxation vermeiden! Beginnendes Lungenoedem bei Flüssigkeitsbedarf/-Gabe?
• Absprache wann nächste Dialyse – Ev. früher bei nicht kontrollierbarer Hyperkaliämie, Hypervolämie, Azidose.
  Cave Heparingabe zur Dialyse notwendig – Nachblutungsgefahr! Falls Pat. hämodynamisch instabil: Hämofiltration auf Intensivstation (ohne Heparingabe – Zitrat-Hämofiltration)

Problem der Hyperkaliämie

• Arrhythmiegefahr bei Dialysepatienten meist erst bei 6-6,5mmol/l
• Verstärkt durch: Azidose (Cave: ausreichend ventilieren, allenfalls Gabe von NaBic), Betablockade, NSAR, Heparin!

Massnahmen bei Hyperkaliämie

Literaturangaben

Craig R.G., BJA 2008; Recent developments in the perioperative management of adult patients with chronic kidney disease;  101(3):296-310

Palevsky P.M., Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; Perioperative management of patients with chronic kidney disease or ESRD; 18(1):129-144