Laserchirurgie mit und ohne Jetventilation

Eingriffsspezifische Besonderheiten

  • Meistens Operationen im Bereiche des Larynx
  • Spiegelbefund und CT gut anschauen
  • Meistens Verwendung eines CO2 Lasers: geringste Eindringtiefe (0.03mm), Streuung und Reflexion sind vernachlässigbar

Kontraindikation

  • Infektiöse Erkrankungen Hepatitis C , HIV, Papillomavirus

Vorteile Jet-Ventilation:

  • Optimale Sicht für Operateur
  • Keine bis ganz kleine Thoraxexkursionen
  • Kleinere Spitzendrücke in den Atemwegen

Nachteile Jet-Ventilation:

  • Kein Aspirationsschutz
  • Spezielles Monitoring nötig
  • Lage der Katheterspitze ist entscheidend für eine adäquate Ventilation
  • Bei behinderter Exspiration Atemwegsdruckerhöhung

Ohne Jetventilation Platzieren von speziellen Lasertuben

Kritische Momente: 

  • Feuergefahr. O2 begünstigt Brände. Cave Tubusbrand (Inzidenz 0.4-1.5%). FiO2 < 0.3 während dem Lasern
  • Entzündung von chirurgischen Abdeckungen
  • Laserschäden der Augen von Patient und Personal
  • Laserschäden an der Haut von Patient oder Personal

Verhalten bei Tubusbrand:

  • Sofort O2-Zufuhr Stopp
  • Entfernen der brennenden Teile inkl. Extubation
  • Instillation mit kaltem Wasser, thermaler Schaden begrenzen
  • Maskenbeatmung oder Reintubation mit Luft, bis sicher ist, dass nichts mehr in den Atemwegen brennt, dann FiO2 1.0
  • Evaluation des Verbrennungsschadens
  • postoperative Verlegung auf CHIPS

Anästhesie Verfahren

  • Mit Jetventilation:   Jet-Tubus
  • Ohne Jetventilation:   Lasertubus
  • Tubus im linken Mundwinkel fixiert
  • VF links
  • TIVA
  • Für Jet Ventilation:  Monsoon-Jetventilator, perkutane CO2-Messung (TOSCA)
  • Kein Type & Screen

Narkoseführung

Mit Jetventilation:

  • Präoxygenation.
  • Bei zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten muss Operateur im Saal anwesend sein (Möglichkeit der starren Bronchoskopie).
  • Einleiten, wenn Maskenbeatmung möglich mit Relaxation ( i.d.R. Mivacurium).
  • Platzieren des Jet-Tubus etwas tiefer als normal unterhalb der Glottis (i.d.R Frau 24cm, Mann 26cm, messen: 2 QF unterhalb Jugulum – Mundwinkel).
  • Jet anschliessen (Einstellungen s. Tab.), Auskultatorische Kontrolle.
  • Augen des Patienten mit feuchten Tupfer abdecken.
  • Schutzbrille für Personal.
  • Tiefe Relaxation.
  • Während dem Lasern FiO2 < 0.3 bzw. so tief wie möglich.
  • Bei Oxygenationsschwierigkeiten Lasern unterbrechen und zwischendurch aufsättigen.
  • Je nach CO2 Anpassen des Arbeitsdruckes und/oder Frequenz.
  • Am Ende der Operation Ausleitung mit Jet-Tubus möglich oder Umintubation mit normalem Tubus, LAMA oder Maskenbeatmung bis zur Ausleitung.

Jet Ventilation Parameter

ParameterBereichEinleitungLasernAusleitung
FiO2 (O2 / Air)0.21 - 1.01.0< 0.31.0
Arbeitsdruck (bar)0.8 - 4.51.6 - 2.2 gemäss CO21.6 - 2.2 gemäss CO20.8
Frequenz (n / min)60 - 600140140300
Inspirationsdauer (%)30 - 70404040
Befeuchtung (%)60 - 10010070100
Beatmungsparameter und Richtlinien für die Jetventilation bei Laserchirurgie

Während des Jetvorgangs muss die Luft angefeuchtet werden sonst:

  • Auskühlung, Shivering, Austrocknen (extremer Hustenreiz)
  • Sekretstau und -eindickung
  • Verlust der Ciliarfunktion
  • Ulzeration der Mucosa
  • “Nekrotisierende Tracheobronchitis”
CAVE: der spezielle Jet-Tubus kann sich nicht entzünden, aber durch die Hitze des Lasers kann das Lumen des Jet-Tubus verschlossen werden (Material schmilzt). Sofortiges Wechseln des Jet-Tubus erforderlich.

Ohne Jetventilation:

Platzieren eines speziellen Lasertubus. Tiefe Relaxation bis zum Ende der Operation. Während dem Lasern FiO2 <0.3, bzw. so tief wie möglich. Bei Oxygenationsschwierig-keiten lasern unterbrechen und zwischendurch aufsättigen.

Postoperatives Management

AWR