Geburtshilfliche PDA /CSE

Eingriffsspezifische Besonderheiten

Information bei Anmeldung

  • Indikation, Begleiterkrankungen, Schwangerschaftswoche, Geburtsverlauf, aktuelle Muttermundweite, Höhe der Kopfeinstellung. Und dies auf dem Protokoll dokumentieren!

Kurzanamnese

Grösse, Gewicht, Allergien, letzte Mahlzeit, Intubationsanatomie, Gerinnung, Rückenschmerzen, vorbestehende sensomotorische Ausfälle, frühere Anästhesieprobleme.

Gerinnung: CAVE: Unterscheide zwischen Gestations-Thrombozytopenie (1), idiopathische thrombozytopene Purpura (ITP)  (2) und Thrombozytopenie im Rahmen eines HELLP/Präeklampsie (3).

Empfohlene untere Limiten:

Spinalanästhesie: (1) und (2): 60’000. (3): 80’000.

Periduralanästhesie: (1) und (2): 75’000-80’000. (3): 100’000 (Labor möglichst aktuell!)

Kurzinformation

Ablauf, Probleme, NW, Komplikationen

Dokumentation

  • unterschriebener Consent
  • übliche Protokollierung inkl. Niveau li/re, Bromage Score, VAS vor und nach Punktion.
  • Verordnungen für Hebammen, Datenblatt sowie das Protokoll bleiben im Gebs bis die Frau geboren hat.

Medikamente

Ephedrin / Atropin bleiben im Gebs bis die Frau geboren hat.

Monitoring

  • BD/Puls: Ausganswert, ab Beginn der Verabreichung des Lokalanästhetikums peridural alle 3-5 Minuten, wenn die PDA wirkt alle 30 Minuten.
  • Sauerstoffsättigung: ab Beginn PDA legen bis die PDA wirkt
  • Bis zum Vollständigen Wirken der PDA muss der Anästhesist im Gebärsaal bleiben! (20-30min!)

Analgesie Möglichkeiten

PDA (Periduralanästhesie)

  • Identifikation des PD-Raumes auf Höhe L3/4 oder L4/5  (tiefer als Beckenkamm!) mit Tuohy 18G Nadel und PD-Katheter einführen
  • Testdosis (1-3ml fraktioniert) nur bei Verdacht auf intravasale Lage (führt zu erhöhter motorischer Blockade und dadurch zu einer erhöhten Rate von Vacumgeburten!)
  • PD-Katheter in Betriebnahme:
    • 10-15ml Ropivacain 0.1% + Fentanyl 2 mcg/ml fraktioniert (5/5/5)
    • evtl. 5-10ml Ropivacain 0.2% zur Verstärkung des Blockes
  • Mögliche Zusätze:
    • 50 – 100 mcg Fentanyl (mit NaCl oder LA verdünnen für eine bessere Ausbreitung)
    • 50 – 75 mcg Clonidin (Achtung: mögliche mütterliche Sedation und BD-Abfall mit nachfolgender kindlicher Bradykardie → Hebamme informieren)

CSE (combined spinal – epidural)

  • Identifikation des PD-Raumes auf Höhe L3/4 oder L4/5 (tiefer als Beckenkamm!) mit Tuohy 18G Nadel und Punktion des Liquorraumes mit Reganest 27G lang “needle through needle” Technik
  • keine Injektion bei Paraesthesien
  • Spinaldosis:
    • frühe Eröffnungsphase, Muttermund < 4 cm:
      • Sufentanil 2.5 – 5 mcg (auf 3ml verdünnen mit NaCl 0,9%)
    • späte Eröffnungsphase, Muttermund > 4 cm, resp. Austeibungsphase:
      • Sufentanil 5 mcg + Carbostesin 0.5% isobar 1.25 (- 2.5) mg (auf 3ml verdünnen mit NaCl 0,9%) 
  • PD-Katheter einführen
  • PD-Katheter in Betriebnahme: peridurale Katheterlage bestätigen: Aufspritzen mit 10ml Ropivacain 0.1% (fraktioniert 5/5) (nur genügend Volumen schliesst eine spinale Lage aus!)
  • Testdosis nur bei V.a. intravasal Lage

“last minute” spinal anesthesia

Spinale Punktion mit Reganest 27G:

  • Sufentanil 5 mcg + Carbostesin 0.5% isobar 2.5 mg (auf 3ml verdünnen mit NaCl 0,9%)
  • Möglicher Zusatz: 15 -30 mcg Catapresan (Achtung: mögliche mütterliche Sedation und BD-Abfall mit nachfolgender fötaler Bradykardie)

Testdosis PDA

  • bei problemloser Einlage, insbesondere einer CSE ist keine Testdosis nötig. Einzig die peridurale Lage muss verifiziert werden (Ausschluss einer spinale Lage des Katheters): siehe oben: “In Betriebnahme PD-Katheter”
  • bei schwieriger PDK-Plazierung oder fraglicher intravasaler Lage): Gabe von 1-3 ml Lido 2% mit Adrenalin – die starke motorische Blockade des Lidos verunmöglicht eine “walking” PDA! und führt zu einer erhöhten Rate von Vacumextraktionen

Einstellung der epiduralen PCA-Gebs:

  • Infusionsrate: 5 ml / h
  • Bolus: 5 ml
  • Lock-out: 10 Min.
  • 4-Stunden-Limite: 50 ml
  • Total amount: 80 ml (wenn 20 ml zum Katheter aufspritzen aufgezogen wurden)

Postpartales Management

Der PDA-Katheter wird nach Geburt der Plazenta, bei stabiler Blutungssituation, durch die Hebammen gezogen.