Kraniotomie hintere Schädelgrube

Eingriffsspezifische Besonderheiten

Lagerung

  • Bauchlage, evtl Seitenlage
  • Kopf im Sugita ,Patient wird mit Sugita gedreht
  • Tubus seitlich abgeleitet, Fixation mit Windrad am Tisch
  • beide Arme am Körper angelegt
  • bei Eingriffen vor allem rechtsparietal, in der rechten hinteren Schädelgrube oder bei rechtsseitigen Akustikusneurinomen kann der Neurochirurge u.U. eine Seitenlagerung im Sugita mit dem Kopf bei der Anästhesie verlangen.
CAVE: Anästhesiegeräte müssen entsprechend umplatziert werden! Stand nicht wie gewohnt rechte Seite, sondern hinter dem Kopf oder auf der Gegenseite.

Mayfield-Klemme /Sugita

  • Das Anbringen der Mayfield-Klemme / Sugita verursacht einen starken Schmerzreiz, es ist daher auf eine ausreichende Analgesie zu achten.
  • keine Mayfield-Klemme ohne EKG- und Blutdruckmonitoring

Management des erhöhten intrakraniellen Druckes

Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck werden nach Rücksprache mit dem Operateur intraoperativ normoventiliert beatmet (paCO2 5,0-5,5 kPa). Eine Hyperventilation < 4,0 kPa paCO2 ist wegen der Gefahr der zerebralen Vasokonstriktion und Minderperfusion kontraindiziert, es sei denn, dies wird von dem Neurochirurgen ausdrücklich gewünscht.

Bei Patienten mit akuter intrakranieller Druckerhöhung stehen zur Akutintervention perioperativ folgende Therapiemassnahmen zur Verfügung:

  • Mannitol bis 0,5 -1g /kgKG über 20-30min
  • Oberkörperhochlagerung (30°)
  • Tiefe Sedierung, Muskelrelaxierung, Opioide
  • Hyperventilation paCO2 4.0-4.8kPa
  • Thiopental 1mg/kgKG als Bolus (Rücksprache mit Neurochirurgen), repetitiv je nach Wirkung (Burst-Suppression, Hämodynamik)
  • Normothermie

Lumbale Drainage

  • Auf Verlangen des Neurochirurgen wird vor Narkoseeinleitung eine lumbale Drainage durch die Anästhesie eingelegt.
  • Material: Neuromedex Lumbaldrainageset und Liquordrainage- Set (vom OP verlangen)
  • Cave: Punktion durch Facharzt! Die Punktionsnadeln sind 16.5 Gauge, starker Liquorfluss.
  • Weisser Katheter kann direkt durch die Nadel eingelegt werden, Draht muss nicht verwendet werden. Katheter vorher genau ansehen, die Spitze hat mehrere Drainagelöcher.
  • Draht sonst gut mir Wasser benetzen!

Anästhesie Verfahren

  • TIVA mit Propofol und Remifentanil kontinuierlich. Inhalationsanästhesie (<1 MAC) auch möglich
  • NA- Perfusor, Ebrantil, Trandate und Mannitol auf Anästhesietisch bereit
  • Orale Intubation
  • Venflon 2x, davon mindestens 1x weiss
  • Arterie, ZVK
  • gerollte Kompresse als Guedelersatz
  • Blasenkatheter
  • BIS

Narkoseeinleitung:

  • Einlage des arteriellen Katheters in LA vor Einleitung
  • Einlage einer Lumbaldrainage (tieflumbal) in Absprache mit dem Neurochirurgen
  • Schonende Einleitung ohne Hyper-/Hypotonie, Hypoxie, Hyperkapnie und ohne Husten und Pressen des Patienten

Narkoseunterhalt:

  • Propofol und Remifentanil kontinuierlich
  • keine Relaxation bei Neuromonitoring
  • Novalgin 15 mg/kg KG iv KI eine Stunde vor Ende

Narkoseausleitung:

  • Schonende Ausleitung ohne Hyper-/Hypotonie, Hypoxie, Hyperkapnie und ohne Husten und Pressen des Patienten
  • Neurologische Beurteilung des Patienten nach Extubation (Motorik)

Spezielles:

  • Perlinganit zur Drucksenkung kontraindiziert, Catapressan nicht erwünscht
  • Bei Operationen in der hinteren Schädelgrube gibt es Folgendes zu beachten:
  • Gefahr der Gasembolie durch Verletzung des Sinus bei der Schädeleröffnung (Abdeckelung) am grössten, allerdings in Bauchlage praktisch Null
  • Zeichen der Gasembolie: hämodynamische Instabilität, Abfall des FeCO2 und PaCO2
  • Bei V. a. Gasembolie: OP- Feld fluten lassen durch den Chirurgen, sofort Kopftieflage,
  • Kreislaufsupport
  • Ops in der hinteren Schädelgrube sind in unmittelbarer Nähe zum Hirnstamm potentielle Schädigung der Hirnnerven (Neuromonitoring obligat)

Hämodynamische Instabilität sehr häufig (Hypo,- Hypertonie, Bradycardie, Asystolie, Tachycardie) bei Auftreten sofort Chirurgen informieren. In der Regel sind die Schwankungen selbst limitierend.

Postoperatives Management

Ziel: wenn klinisch möglich, Extubation im Saal

Verlegung auf ZIM / IMC