Kraniotomie hintere Schädelgrube

Lagerung

  • Bauchlage, evtl Seitenlage
  • Kopf im Sugita ,Patient wird mit Sugita gedreht
  • Tubus seitlich abgeleitet, Fixation mit Windrad am Tisch
  • Beide Arme am Körper angelegt
  • Bei Eingriffen vor allem rechtsparietal, in der rechten hinteren Schädelgrube oder bei rechtsseitigen Akustikusneurinomen kann der Neurochirurge u.U. eine Seitenlagerung im Sugita mit dem Kopf bei der Anästhesie verlangen
CAVE: Anästhesiegeräte müssen entsprechend umplatziert werden! Stand nicht wie gewohnt rechte Seite, sondern hinter dem Kopf oder auf der Gegenseite

Mayfield-Klemme /Sugita

  • Das Anbringen der Mayfield-Klemme / Sugita verursacht einen starken Schmerzreiz
  • Es ist daher auf eine ausreichende Analgesie zu achten
  • keine Mayfield-Klemme ohne EKG- und Blutdruckmonitoring

Management des erhöhten intrakraniellen Druckes

  • Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck werden nach Rücksprache mit dem Operateur intraoperativ normoventiliert beatmet (paCO2 5,0-5,5 kPa)
  • Eine Hyperventilation < 4,0 kPa paCO2 ist wegen der Gefahr der zerebralen Vasokonstriktion und Minderperfusion kontraindiziert, es sei denn, dies wird von dem Neurochirurgen ausdrücklich gewünscht

Therapieoptionen bei perioperativ intrakranieller Druckerhöhung

  • Mannitol bis 0,5 -1g /kgKG über 20-30min
  • Oberkörperhochlagerung (30°)
  • Tiefe Sedierung, Muskelrelaxierung, Opioide
  • Hyperventilation paCO2 4.0-4.8kPa
  • Thiopental 1mg/kgKG als Bolus (Rücksprache mit Neurochirurgen), repetitiv je nach Wirkung (Burst-Suppression, Hämodynamik)
  • Normothermie

Lumbale Drainage

  • Auf Verlangen des Neurochirurgen wird vor Narkoseeinleitung eine lumbale Drainage durch die Anästhesie eingelegt
  • Material: Neuromedex Lumbaldrainageset und Liquordrainage- Set (vom OP verlangen)
  • Cave: Punktion durch Facharzt!
  • Die Punktionsnadeln sind 16.5 Gauge, starker Liquorfluss
  • Weisser Katheter kann direkt durch die Nadel eingelegt werden, Draht muss nicht verwendet werden
  • Katheter vorher genau ansehen, die Spitze hat mehrere Drainagelöcher
  • Draht sonst gut mir Wasser benetzen!
  • Siehe SOP “ZNS-Drainagen”
  • Siehe SOP “Liquordrainage und thorakale Aortenchirurgie”

Anästhesieverfahren

  • TIVA mit Propofol und Remifentanil kontinuierlich
  • Inhalationsanästhesie (<1 MAC) auch möglich
  • NA- Perfusor, Ebrantil, Trandate und Mannitol auf Anästhesietisch bereit
  • Orale Intubation
  • Venflon 2x, davon mindestens 1x weiss
  • Arterie, ZVK
  • gerollte Kompresse als Guedelersatz
  • Blasenkatheter
  • BIS

Narkoseeinleitung

  • Einlage des arteriellen Katheters in LA vor Einleitung
  • Einlage einer Lumbaldrainage (tieflumbal) in Absprache mit dem Neurochirurgen
  • Schonende Einleitung ohne Hyper-/Hypotonie, Hypoxie, Hyperkapnie und ohne Husten und Pressen des Patienten

Narkoseunterhalt

  • Propofol und Remifentanil kontinuierlich
  • Keine Relaxation bei Neuromonitoring
  • Novalgin 15 mg/kg KG iv KI eine Stunde vor Ende

Narkoseausleitung

  • Schonende Ausleitung ohne Hyper-/Hypotonie, Hypoxie, Hyperkapnie und ohne Husten und Pressen des Patienten
  • Neurologische Beurteilung des Patienten nach Extubation (Motorik)

Spezielles

  • Perlinganit zur Drucksenkung kontraindiziert
  • Catapressan nicht erwünscht

Komplikationen

  • Gefahr der Gasembolie durch Verletzung des Sinus bei der Schädeleröffnung (Abdeckelung) am grössten, allerdings in Bauchlage praktisch Null
  • Zeichen der Gasembolie: hämodynamische Instabilität, Abfall des FeCO2 und PaCO2
  • Bei V. a. Gasembolie: OP- Feld fluten lassen durch den Chirurgen, sofort Kopftieflage, Kreislaufsupport
  • Operationen in der hinteren Schädelgrube sind in unmittelbarer Nähe zum Hirnstamm
  • Aufgrund potentieller Schädigung der Hirnnerven ist Neuromonitoring obligat
  • Hämodynamische Instabilität sehr häufig (Hypo,- Hypertonie, Bradycardie, Asystolie, Tachycardie) bei Auftreten sofort Chirurgen informieren
  • In der Regel sind die Schwankungen selbstlimitierend

Postoperatives Management

  • Ziel: wenn klinisch möglich, Extubation im Saal
  • Verlegung auf ZIM / IMC