Phantomschmerz / Vorgehen bei Amputationen

Begriffsdefinitionen

Phantomschmerz

  • Schmerzempfindung in einer amputierten Gliedmaße
  • Sogenannter Deafferenzierungs-Schmerz

 

Phantomempfindung

  • Gefühl, die amputierte Gliedmasse sei noch ganz oder teilweise vorhanden, ohne Schmerzwahrnehmung

 

Stumpfschmerz

  • Meist relativ gut lokalisierter Schmerz im Bereich der Stumpfregion

 

Prävalenz

  • Bis ca. 80% bei traumatischen oder auch operativen Amputationen

 

Risikofaktoren

  • Präamputationsschmerz
  • Psychische Vorbelastung
  • Stumpfschmerzen

Ätiologie

Ursächlich am ehesten durch Veränderungen auf der neuronalen Achse zu finden

Periphere Mechanismen

  • Stumpf und Neuromhyperaktivität

 

Zentrale Mechanismen

  • Veränderung/Sensibilisierung auf Rückenmarksebene
  • Kortikale Reorganisation und Sensomotorische Dissoziation

 

Psychische Komponenten

  • Psychische Vorbelastungen sind deutlich mit Phantomschmerz assoziiert

 

 

 

Allgemeine Therapieempfehlung

Im Allgemeinen ist ein möglichst multimodales, schon früh perioprativ beginnendes Therapiekonzept empfohlen

 

 

Therapieprotokoll gemäss Therapiephase

 

Präoperativ

  • Akute und chronische Schmerzen aggressiv behandeln -> Vermindert das Risiko von Phantomschmerzen
  • Basisanalgesie mit Acetaminophen, Metamizol, NSAID (wenn nicht kontraindiziert), Opioide
  • Beginn Co-Analgetika wie Antikonvulsiva (Pregabalin, Gabapentin) oder Antidepressiva (Amitriptylin)
  • Präoperativen peripheren Nervenkatheter (PNK) in Erwägung ziehen

 

Intraoperativ

  • Falls noch nicht vorhanden zusätzlich PNK (Wundkatheter zeigen marginale Effekte)
  • Keine Evidenz von Magnesium, Catapressan oder Dextor bzgl. Outcome

 

Postoperativ

  • Weiterführung der multimodalen Schmerztherapie
  • Aufdosieren der Co-Analgetika bei Bedarf und je nach bereits erzielter Wirkung (Start low go slow)
  • Opioide im weiteren Verlauf unbedingt reduzieren oder nur perioperativ kurzfristig einsetzen
  • Weiterführen des PNK gemäss Richtlinien über Betrieb/Versorgung von peripheren Nervenkathetern
  • Bei Schmerzexazerbation iv-PCA und dabei optional auch Morphin-Ketanest-Kombination in Erwägung ziehen
  • Aufgrund der objektiven Störung der Körperintegrität/Wahrnehmung ist eine Gesprächstherapie resp. frühzeitige Evaluation durch die K&L Psychiatrie empfohlen

 

 

Spezifisch pharmakologische Empfehlungen

 

Opioide

  • Vor allem für Akutschmerz nach Operation
  • Langzeitbehandlung bei fehlender Evidenz nicht empfohlen
  • Beachte Verordnung bei Komorbiditäten (kardial, renal) und die entsprechenden Empfehlungen in den entsprechenden Kapiteln des Schmerzkonzeptes LUKS Luzern

 

Systemische nicht Opioide

  • Acetaminophen
  • Metamizol
  • NSAR (Eher für Schmerzexazerbation, Cave: Nierenfunktion, GIT-Blutung)

 

Gabapentinoide

  • Pregabalin (Individuelles und langsames Aufdosieren, beginnen bei 25-50mg/d. (Cave Nierenfunktionsstörung, siehe Kapitel Schmerztherapie bei Patienten mit Niereninsuffizienz)
  • Gabapentin (bei verminderter Nierenfunktion besser, Cave bei Leberfunktionsstörung)

 

NMDA Antagonisten

  • Ketanest (bei bestimmten Patientenprofil und fehlenden Kontraindikationen wie Abusus, Alter, psychischen Störungen,..)
  • Studien zeigten a.e. positiven Effekt für kurzzeitige Schmerzlinderung

 

Antidepressiva

  • Amitriptyline (Aufgrund Studienlage gleiche Number Needet to Treat wie Pregabalin
  • CAVE Nebenwirkungsprofil

 

 

Regionalanästhesie

  • Die Studienlage bzgl. Verhinderung von Phantomschmerzen durch Regionalanästhesie ist nicht konklusiv
  • Es besteht jedoch guter Nutzen bei Akutschmerzen und somit im perioperativen Setting auch im Hinblick auf eine zeitgerechte Entlassung

 

 

 

 

Referenzen

 

  • PhantomLimb Pain:Mechanisms and Treatment Approaches Bishnu Subedi and George T. Grossberg Department of Neurology & Psychiatry, Saint Louis University School of Medicine, St. Louis, MO 63104, USA)
  • Development of a Multimodal Analgesia Protocol for Perioperative Acute Pain Management for Lower Limb Amputation Roberta De Jong 1 and Alexander J. Shysh2,1
  • S. S. Reuben and A. Buvanendran, “Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventivemultimodal analgesic techniques,” Journal of Bone and Joint Surgery Series A, vol. 89, no. 6, pp. 1343–1358, 2007.)
  • E. Hsu and S. P. Cohen, “Postamputation pain: epidemiology, mechanisms, and treatment,” Journal of Pain Research, vol. 6, pp. 121–136, 2013.
  • L. Nikolajsen, “Postamputation pain: studies on mechanisms,”Danish Medical Journal, vol. 59, no. 10, pp. 1–21, 2012.
  • S. R. Weeks, V. C. Anderson-Barnes, and J. W. Tsao, “Phantom limb pain: theories and therapies,” 2e Neurologist, vol. 16, no. 5, pp. 277–286, 2010.
  • F. Anwar, “Phantom limb pain: Review of the literature,” Khyber Medical University Journal, vol. 5, no. 4, pp. 207–212, 2013.
  • R. D’Mello and A. H. Dickenson, “Spinal cord mechanisms of pain,” British Journal of Anaesthesia, vol.101, no.1, pp. 8–16, 2008.
  • S. Moiniche, H. Kehlet, and J. B. Dahl, “A qualitative andquantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief,” Anesthesiology, vol. 96, no. 3, pp. 725–741, 2002.
  • E. Ypsilantis and T. Y. Tang, “Pre-emptive analgesia for chronic limb pain after amputation for peripheral vascular disease: a systematic review,” Annals of Vascular Surgery, vol. 24, no. 8, pp. 1139–1146, 2010.
  • M. Karanikolas, D. Aretha, I. Tsolakis et al., “Optimized perioperative analgesia reduces chronic phantom limb pain intensity, prevalence, and frequency,” Anesthesiology, vol. 114, no. 5, pp. 1144–1154, 2011.
  • B. Borghi, M. D’Addabbo, P. F. White et al., use of prolonged peripheral neural blockade after lower extremity amputation: the effect on symptoms associated with phantom limb syndrome,” Anesthesia & Analgesia, vol. 111, no. 5, pp. 1308–1315, 2010.
  • P. H. Lennox, G. B. Winkelaar, H. Umedaly, and Y. N. Hsiang, “A continuous perineural infusion of local anesthetic provides effective postoperative pain management after lower limb amputation,” Canadian Journal of Anesthesia, vol. 49, no. 6, pp. 639-640, 2002.
  • Dickenson AH, Matthews EA, Suzuki R. Neurobiology of neuropathic pain: mode of action of anticonvulsants. Eur J Pain 2002;6(Suppl A):51–60.
  • I. Gilron, “Treatment of neuropathic pain: antiepileptic and antidepressant drugs,” in Pain 2014, S. N. Raja and C. L. Sommer, Eds., 15th World Congress on
  • Z. McCormick, G. Chang-Chien, B. Marshall, M. Huang, and R. N. Harden, “Phantom limb pain: a systematic neuroanatomicalbased review of pharmacologic treatment,” Pain Medicine, vol. 15, no. 2, pp. 292–305, 2014.
  • M. J. M. Alviar, T. Hale, and M. Dungca, “Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain (Review),” Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 10, p. CD006380, 2016.
  • C. H. Wilder-Smith, L. T. Hill, and S. Laurent, “Postamputation pain and sensory changes in treatment-na¨ıve patients. Characteristics and responses to treatment with tramadol, amitriptyline, and placebo,” Anesthesiology, vol. 103, no. 3, pp. 619–628, 2005

 

Autor: Dr. M. Meyer, Assistenzarzt Anästhesie

Durchsicht: Dres. Burki/Lorenzana