Schmerztherapie bei bestehender psychopharmakologischer Therapie

Einleitung

Bei jeder Pharmakotherapie muss der verschreibende Arzt ausser der Indikation und Kontraindikation auch die möglichen Wechselwirkungen mit der bereits etablierten Therapie berücksichtigen.

Bei der Therapie von akuten Schmerzen ist im Allgemeinen darauf zu achten, dass viele zentralwirksame Medikamente die sedierende Wirkung von Opiaten verstärken. Im Speziellen gilt es insbesondere auf die Wechselwirkungen mit Medikamenten, die in der Katecholamin- und Serotoninstoffwechsel eingreifen, zu beachten. Auch hier kann eine Kombination mit Opiaten zu seltenen aber potenziell lebensbedrohlichen Zuständen führen. Ein nicht zu unterschätzendes Problem ist darüber hinaus die Gefahr, dass durch Polypharmazie, die delirogene Wirkung von Medikamenten verstärkt wird.

Weitere Wechselwirkungen sind im Bereich der Enzyminduktion und Beeinflussung der Nierenfunktion zu bedenken. Hierbei ist je nach Konstellation sowohl eine verstärkte als auch abgeschwächte Wirkung möglich.

Dieses Kapitel soll dazu dienen, eine kurze Übersicht über die im Gesamtkonzept vorgesehenen Medikamente und deren Kreuzreaktionen mit den gängigen Psychopharmaka zu geben und helfen gezielt “pitfalls” zu vermeiden. Diese Zusammenstellung ist als Übersicht gedacht und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Bei polypharmakologisch behandelten Patienten oder Behandlung mit seltenen Präparaten lohnt sich darüber hinaus die Prüfung der Kombination mit Hilfe einer aktuellen Interaktions-Datenbank.

Bei möglichen Interaktionen, aber zwingender Indikation für ein Medikament, sollte das Medikament nur unter intensivierter Überwachung eingesetzt werden (Laborchemisch/Monitorisierung im AWR)

Wie bei allen Medikamentengaben sind sehr junge und besonders ältere Patienten einem erhöhten Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen behaftet. Eine weitere Gruppe stellen Patienten mit vorbestehenden chronischen Erkrankungen dar. Daher sollte bei diesen Patientengruppen mit besonderer Vorsicht die Pharmakotherapie angepasst werden.

Die Unterstützung durch ein regionales anästhesiologisches Verfahren kann in diesen Fällen hilfreich sein.

Psychopharmakologische Wirkstoffe, deren Wirkung und Interaktionen

Gängige Medikamente zur Behandlung von Depressionen sind Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und Serotonin-/Norardrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Weniger häufig als früher werden heutzutage trizyklische Antidepressiva und tetrazyklische Antidepressiva eingesetzt. Bei schweren Depressionen ist nur noch selten der Einsatz von MAO-Hemmern indiziert, diese spielen daher in der gängigen klinischen Praxis in der Schweiz heutzutage eine untergeordnete Rolle. Die Therapie mit Lithium hat weiterhin einen festen Platz in der Behandlung von manisch-depressiven Bei bereits etablierten Therapien mit Lithium stellte die Umstellung auf ein anderes Präparate meist eine Herausforderung dar, so dass diese Therapien nur selten geändert werden.

Neuroleptika sind eine weitere Gruppe von Pharmaka, welche zur Behandlung von psychischen Erkrankungen eingesetzt werden. Hier gilt es zu beachten, dass es eine ganze Reihe von Präparaten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen gibt.

Eine Sonderstellung nimmt die Therapie des ADHS mit Methylphenidat ein. Ernstzunehmende Interaktionen von gängigen Analgetika und diesem Medikament sind allerdings nicht zu erwarten.

Häufig eingesetzte Psychopharmaka

SubstanzklassenHäufig eingesetzte Psychopharmaka
SSRI
(Selektive Serotonin Wiederaufnahme Hemmer)
Sertralin Paroxetin, Fluoxetin, Citalopram, Escitalopram
DSA (dual serotonerges Antidepressiuvum)Trazodon
SNRI (Serotonin und Noradrenalin Wiederaufnahme Hemmer)Duloxetin, Venlafaxin
Trizyklische AntidepressivaAmitriptylin, Trimipramin
Tetrazyklische AntidepressivaMaprotylin
NaSSA (Noradrenerg und spezifisch serotonerges
Antidepressivum)
Mirtazapin, Mianserin
MAO-Hemmer (Monoaminoxydase- Hemmer)Moclobemid
NeuroleptikaQuetiapin, Haldol, Clozapin, Risperidon, Pipamperon
Mood-StabilizerLithium, Valproat

Sedativa/AnxiolytikaBenzodiazepine: Diazepam, Lorazepam, Midazolam
Antikonvulsivum/ Anxiolytikum Pregabalin
Piperidin-Derivat/ amphetamin-ähnliche SubstanzenMethylphenidat

Mögliche Interaktionen von gängigen Analgetika und Psychopharmaka

Definition Analgetika

Nichtopioid Analgetika: 
NSAR (Nicht-Steroidale Antiphlogistika)Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Celecoxib
Nichtsaures Nichtopioid-AnalgetikumMetamizol
Sonstiges Nichtopioid AnalgetikumParacetamol
NMDA-Rezeptor-AntagonistenKetamin
OpiateOxycodon, Morphin, Fentanyl, (Tramadol), (Pethidin), Buprenorphin, Methadon, Hydromophon

Spezifische Arzneimittelinteraktionen

Paracetamol

Mögliche Steigerung der Hepatotoxizität bei gleichzeitiger Gabe von Paracetamol und Barbituraten und Antikonvulsiva

NSAR

NSAR können aufgrund der Drosselung der Nierendurchblutung die Clearence von verschiedenen Substanzen verlangsamen. Beim nierengesunden fällt dies kaum ins Gewicht.

Eine Ausnahme bilden Lithiumsalze, welche als Mood-Stabilizer bei manisch-depressiven Erkrankungen verwendet werden. Aufgrund der engen therapeutischen Breite kann eine NSAR-Gabe zu einer Erhöhung des Lithumspiegel in den toxischen Bereich führen.

Toxische Nebenwirkungen sind gastrointestinale Störungen, vermehrte Harnausscheidung, Lethargie, Muskelschwäche und Tremor.

Es wird generell empfohlen bei Patienten mit Lithiummedikation auf NSAR zu verzichten. Sollte eine NSAR-Gabe zwingend erforderlich sein, muss eine regelmässige Blutspiegel-Überprüfung stattfinden.

 

Metamizol

Kein erhöhtes Interaktionspotenzial mit den gängigen Psychopharmaka

 

Opiate allgemein

Grundsätzlich muss bei der Kombination von Opiaten und anderen potenziell sedierenden Psychopharmaka mit einer Addition der Sedationseffekte rechnen. Dies betrifft insbesondere die Gruppe der Benzodiazepine. Aber auch Benzodiazepine, Trizyklika, Tetrazyklika, Mitrazapin, Quetiapin, Pipamperon (Dipiperon) und Pregabalin können die sedative Wirkung stark steigern.

 

Pethidin

Pethidin ist ein Opiat, welches eine Reihe der oben genannten unerwünschten Arzneimittelwirkungen auslösen kann. Es ist auch aus diesem Grund nicht im unserem Schmerzkonzept enthalten. Ein weiterer Grund, weshalb Pethidin es zu meiden gilt, ist das deutlich erhöhte Suchtpotenzial. Es ist nicht vorgesehen, dass eine Gabe von Pethidin während eines stationären Aufenthalts weitergeführt oder begonnen wird.

 

Morphin

Morphin in Kombination mit trizyklischen Antidepressiva wird erfolgreich in der Behandlung chronischer Schmerzzustände eingesetzt. Es gibt Hinweise dafür, dass jedoch z.B. Amitriptylin die Glucuronidierung von Morphin hemmen und zu einem Anstieg der Morphin-Konzentration im Blut führen kann. Möglich ist in dieser Kombination auch eine erhöhte Auftretenswahrscheinlichkeit für (gemeinsame) UAW wie Schwindel, Somnolenz, Konvulsionen, (orthostatische) Hypotonie, Obstipation, Nausea, Mundtrockenheit, Harnretention und Hyperhidrose. Es muss mit einer eingeschränkten Reaktionsbereitschaft und (insb. bei älteren Patienten) mit einem erhöhten Risiko für Stürze gerechnet werden. Eine Dosisanpassung von Morphin kann in dieser Kombination erforderlich sein.

 

Morphin-Ketamin (iv-PCA)

Besondere Vorsicht ist geboten bei der Verordnung einer iv-PCA mit Morphin und Keta- minzusatz. Zwar ist nicht von einer direkten pharmakologischen Interaktion auszugehen, jedoch ist Ketamin wegen der psychotropen Wirkung bei Patienten mit vorbestehender Psychopathologie (Ängsten, Schizophrenien, Psychosen) relativ kontraindiziert, da es zu einer Verschlimmerung der Beschwerden kommen kann.

 

Methadon

Wirkt ausser auf den Opiodrezeptor auch als Serotonin reuptake inhibitor. Dies bedeutet, dass in Kombination mit MAO-Hemmern, welche den Abbau von Serotonin unterbinden, eine stark erhöhte Wirkung des Serotonins auftreten kann (siehe serotonerges Syndrom). Es ist ebenso Vorsicht geboten in Kombination mit SSRI und SNRI. Eine Kombination von MAO-Hemmern und Methadon, Tramadol oder Pethidin ist kontraindiziert.

Tramadol, Methadon, Lithium und Quetiapin

Long-QT: Patienten mit vorbestehender verlängerter QT-Zeit können, bei Gabe von Medikamentenwelche einen Einfluss auf die QT-Zeit haben, eine Torsade-de-Point Arrhythmie entwickeln. Viele Neuroleptika und Antidepressiva führen bereits zu einer QT-Verlängerung und eine Pharmakotherapie sollte beim entsprechenden Patientengut deshalb unter Monitorisierung stattfinden. Gleichzeitig sollte der Kaliumspiegel im Blut hochnormal sein. Methadon und Tramadol führen ebenso zu QT-Zeit-Verlängerungen. Eine Kombination von Opiaten und Neuroleptika/Antidepressiva kann den Effekt verstärken. (-> Monitorisierung)

QT-Zeit verlängernde Psychopharmaka und Analgetika

Amitryptilin, Chlorpromazin, Clozapin, Fluoxetin, Haloperidol, Imipramin, Methadon , Methylphenidat, Nortriptylin, Olanzapin, Risperidon, Sertralin, Citalopram, Escitalopram, Lithium, Quetiapin

 

 

Enzyminduktion

Die meisten Opiate und Benzodiazepine sind Substrate der Cytochrom P450-Enzyme. Daher kann es durch eine Inhibition dieses Enzymsystems zu einer Abschwächung des Abbaus kommen, bei einer Induktion der Enzyme kommt es dagegen zu einem verstärkten Abbau. Die Schwierigkeit bei der Beurteilung dieser Interaktionen ist die Existenz von verschiedenen Phänotypen und damit verbundenen verschiedenen Enzymgrundaktivitäten. Darüber hinaus existieren verschiedene Isoenzyme, welche verschiedene Substrataffinitäten aufweisen.

Das wichtigste Isoenzym für den Abbau der im Kapitel erwähnten Substanzen stellt das CYP3A4 dar. Dieses Isoenzym wird glücklicherweise nur wenig durch Analgetika oder Psychopharmaka in seiner Wirkung beeinflusst. Hauptinduktoren des CYP3A4 sind Antibiotika (Rifampicin), verschieden pflanzliche Wirkstoffe (uner annderem Johanniskraut) und antikonvulsive Medikamente wie Carbamazepin. Potente Hemmer stellen Antimykotika (-azole), HIV-Medikamente (Proteaseninhibitoren) und ebenfalls diverse Phytotherapeutika dar. Die folgende Auflistung zeigt einen Überblick über die gängisten Präparate, und soll dazu dienen das komplexe Interaktionspotenzial zu veranschaulichen. Sie erhebt jedoch keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Zu beachten ist, dass über die anderen Isoenzyme sehr wohl auch eine Drug-Drug-Interaktion zwischen Psychopharmaka und Analgetika vorkommen kann und ein Check in einer Arzneimitteldatenbank daher auch aus diesem Grund unerlässlich.

 

Pharmakologische Syndrome

 

Pharmakologische Syndrome sind insgesamt eine Rarität, aber aufgrund von erhöhter Morbidität und Mortalität sehr ernstzunehmende Komplikationen. Wichtig ist nicht nur die auslösenden Medikamente zu kennen, sondern auch die Krankheitsbilder zu erkennen. Nur so kann möglichst frühzeitig eingegriffen und der Verlauf positiv beeinflusst werden.

 

Delir

Viele Medikamente können delirogen sein. Das gleiche gilt jedoch auch für unbehandelte Schmerzzustände. Alte und kritisch kranke Patienten sind dafür besonders prädisponiert. Die meisten Medikamente sind über eine anticholinerge Wirkung delirauslösend (vgl. anticholinerges Syndrom). Auf der Seite der Analgetikas sind das insbesondere Opiate (Morphin, Fentanyl, Pethidin und Methadon) auf der Seite der Psychopharmaka sind Trizyklika, Neuroleptika und Benzodiazepine (z.B. Clozapin, Olanzapin und Diazepam) unter Umständen delirogen wirkend. Bei einer Kombination summiert sich das Risiko entsprechend. Es ist zu beachten, dass abruptes Absetzen von vorbestehenden Psychopharmaka und/ oder Opiaten genauso Delirsymptomatik hervorrufen kann.

Epilepsie

Pethidin und Tramadol können bereits in Monotherapie die Krampfschwelle bei Epilepsie-Patienten so stark senken, dass es unter der Therapie zu Konvulsionen kommt. Eine Kombination mit Neuroleptika und Antidepressiva kann diesen Effekt verstärken. Diese Kombination dieser Medikamente ist daher bei bekannter Epilepsie relativ kontraindiziert und zu vermeiden.

 

Serotinerges Syndrom

Das Serotoninsyndrom wird hervorgerufen durch Addition der Effekte von Präparaten mit serotonergem Wirkmechanismus. Durch verstärkte zentrale und periphere synaptische Serotoninwirkungen kommt es zu Symptomen wie Diarrhoe, Hyperthermie, Verwirrung, Zittern, Myoklonien und epileptische Anfälle. Eine Kombination von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und Monoaminooxidasehemmern (MAOI) ist die Medikamentenkombination, welche am ehesten ein solches Syndrom auslösen kann. Da Opiate wie Methadon und Tramadol ebenfalls eine serotonerge Wirkung haben, beziehungsweise auch eine Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt hemmen, kann insbesondere eine Kombination von MAO-Hemmer und diesen Opiaten zu dieser UAW führen.

 

Zentrales anticholinerges Syndrom (ZAS)

Durch alle zentralgängigen antimuskarinergen Substanzen kann ein „zentrales anticholinerges Syndrom” ausgelöst werden. Opiate, Benzodiazepine, Neuroleptika, Amphetamine und trizyklische Antidepressiva gehören zu dieser Gruppe von Stoffen.

Das Syndrom ist charakterisiert durch entweder einen Bewustseinsverlust oder deliranten Zustand. Der Patient hat weite Pupillen, eine trockene, warme Haut und ist meist tachykard.

Die Therapie erfolgt durch indirekte Parasympathomimetika. (Physostigmin)

Malignes Neuroleptika Syndrom

Zum Teil ist die Abgrenzung vom zentralen anticholinergen Syndrom zu einem malignen neuroleptischen Syndrom schwierig. Es handelt sich dabei um ein schwerwiegendes Arzneimittelsyndrom was mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden ist. Dies wird zwar nicht durch Schmerzmittel getriggert, kann aber bei Patienten unter Pharmakotherapie mit Neuroleptika entstehen. Hier besteht ausser dem Bewusstseinsverlust ein Rigor, CK- Erhöhung und eine Leukozytose. Zum Teil kommt es zu autonomer Dysregulation. Durch eine Myolyse kann es zu einem durch Myoglobin abgelösten akuten Nierenversagen kommen. Die Therapie erfolgt symptomatisch, die Gabe von Lorazepam oder Dantrolen kann erwogen werden. Ausserdem sollte eine Kühlung und ausreichende Flüssigkeitszufuhr erfolgen.

 

Bei Auftreten eines der oben genannten Krankheitsbilder sollte die Zufuhr der potenziell auslösenden Medikamente gestoppt werden. Instabile Patienten sollten zur Überwachung in das Zentrum für Intensivmedizin verlegt werden.

Quellen

  •  www.Mediq.ch
  • swissmedic.ch
  • Forth, Henschler, Rummel – Spezielle Pharmakologie,
  • Dtsch Arztebl 2015; 112(33-34): [21]; DOI: 10.3238