Beatmung bei COVID-19 / Corona

Allgemeines

  • Ziel dieser SOP ist eine interdisziplinäre Vereinheitlichung und Optimierung der Behandlung von COVID-19 Patienten, die aufgrund eines respiratorischen Versagens auf die Intensivstation aufgenommen werden müssen
  • Hauptautoren dieser SOP sind Dr. med. Christian Brunner, OA mbF ZIM; Dr. med. Meike Hebig, OÄe mbF ZIM
  • Version 23.03.2020

Pulmonaler Verlauf

  • Bei Risikopatienten kann sich ein durch den Virus per se oder durch eine Superinfektion ein Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS) entwickeln
  • Das Syndrom ist gekennzeichnet durch einen diffusen inflammatorischen Prozess mit erhöhter pulmonal vaskulärer Permeabilität und Ausbildung eines nicht hydrostatischen, proteinreichen Lungenödems
  • Kennzeichen des ARDS sind eine Hypoxämie, eine verminderte Compliance sowie vermehrte intrapulmonale Shunts und erhöhter Totraum
  • Bei COVID-19 Patienten ist gemäss Erfahrungsberichten aus Italien und Fallberichten aus China die Compliance häufig primär nicht so stark vermindert und die Oxygenationsstörung steht im Vordergrund
  • Es gibt Hinweise, dass einige Patienten einen “Zytokin-Sturm” erfahren, der einer bakteriellen Sepsis oder einer hämphagozystischen Lymphohistiocytosis (Hämophygozytose) gleich kommt
  • Das ARDS ist definiert gemäss den Berlin-Kriterien (Abb.1) und wird aufgrund des Schweregrads der Oxygenationsstörung eingeteilt in mild, moderat und schwer
Force, A.D.T., et al., Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA, 2012. 307(23): p. 2526-2533
  • Die Therapie des ARDS beruht auf einer Therapie des Auslösers (SARS-CoV-2 bzw. bakterielle oder fungale Superinfektionen) sowie auf einer supportiven Therapie mit Supplementation von Sauerstoff und weiterer respiratorischer Unterstütztung
  • Wichtig ist bei ARDS-Patienten eine möglichst lungenprotektive Beatmung, um eine weiterführende Schädigung der Lunge zu vermeiden

Nicht-invasive Beatmung (NIV) und High Flow Oxygen-Therapie (HFOT)

  • Patienten, die wegen einer schweren Oxygenationsstörung und Dyspnoe auf das ZIM kommen, können für 24 Stunden im Isolationszimmer mit einer nicht- invasiven Beatmung oder HFOT behandelt werden
  • NIV und High Flow Oxygen Therapie (HFOT) sind stark aerosolbildende Massnahmen
  • Konsekutiv müssen vom Behandlungspersonal FFP2/3 Masken getragen werden
  • Es kann der Versuch einer nicht-invasiven Beatmung gemacht werden, jedoch low threshold für eine Intubation
  • Bei erfolgreichem NIV ist alternierend der Gebrauch von HFOT möglich
  • Hierbei kann durch einen hohen Flow von 50-60L/min bei geschlossenem Mund ein PEEP von 3- 5cmH20 erreicht werden

NIV Trial

NIV Trial kann versucht werden, wenn:

  • Kein Vorliegen eines Schocks
  • Patient adäquat, kooperativ
  • PaO2/FiO2 >100mmHg
  • Adäquater Hustenstoss und suffiziente Sekretclearance
  • Sedation und Analgesie während der NIV Therapie sind assoziiert mit einem NIV-Versagen und erhöhter Mortalität, d.h. ist eine tiefe Sedation zur Toleranz der NIV Therapie notwendig, muss der Patient intubiert werden
  • Reevaluation NIV Trial spätesten nach 1 Stunde

NIV Einstellung am Servo

  • CPAP/PS
FiO2Initial 100% (danach nach Bedarf)
PEEPEintitrieren
Dabei mit 3 cm H2O beginnen (Leckage muss niedrig sein)
PS über PEEP5-8 cm H2O
Endinspiration50%
Flow Trigger2.0 L/min
Inspirations Anstiegszeit0.0 sec

Abbruchkriterien NIV-Trial

  • Tidalvolumen (Vt) >10ml/kg predicted body weight (PBW)
  • Atemfrequenz (respiratory rate, RR) stabil hoch oder steigend >25/min
  • PaO2/FiO2 <180mmHg nach 1h

Bei Erfüllen eines dieser Kriterien unverzügliche Intubation des Patienten

Hintergrund ist das Vermeiden von zu hoher Atemarbeit, die zu einem Lungenödem führen kann (negativ-Druck-Lungenödem)

Intubation

Zeitpunkt der Intubation

Wenn irgend möglich, sollte die Intubation nicht zu lange hinausgezögert werden. Folgende Kriterien sollten in Betracht gezogen werden:

  • Eine Notfall-Intubation sollte möglichst vermieden werden
  • Eine respiratorische Erschöpfung des Patienten (Atemfrequenzen >30/min und tendenziell steigend, Einziehungen an der Thoraxapertur, gestresster Patient, anhaltende Hypoxämie) muss vermieden werden

Intubation

  • Primär soll eine Rapid Sequence Induction (RSI) erfolgen
  • Dies ohne bzw. mit möglichst wenig Zwischenbeatmung wegen der Aerosolbildung
  • Intubation wird primär mit C- MAC durchgeführt (Distanz zum Patienten grösser) und vom anwesenden Arzt mit der meisten Intubationserfahrung
  • Schutz der ausführenden Personen aufgrund der Aerosolbildung mittels FFP2/3 Maske[3].
  • Intubation gemäss separater SOP der Anästhesie
  • Der «Difficult airway Wagen/ Bronchoskopturm» sollte vor dem Zimmer des Patienten bereitgestellt werden
  • Zudem eine Person vor dem Zimmer via Lautsprecher für ggf. Hilfe oder Material organisieren
  • Bei einem unerwartet schwierigen Atemweg, Vorgehen gemäss «Algorithmus unerwartet schwieriger Atemweg»

Vorbereitung

  • Kontrolle ob Patient/Angehörige aufgeklärt, Allergien bekannt, Intubationsanatomie.
  • Personen: 1 Intubator, 1 weiterer Arzt, 1 bis maximal 2 Pflegefachpersonen (exponierte Personen möglichst limitieren). Klare Aufteilung der Funktionen. Entsprechende Schutzkleidung, insbesondere FFP2/3 Maske.
  • Gemeinsame Kontrolle des Materials: Monitoring (SpO2 Ton an), Ambu-Beutel (mit HME- Filter!), C-MAC am Strom und eingeschaltet mit gewünschtem Spatel, Tubus (♂ 8.0, ♀ 7.5) mit Führungsstab (Ohne subglottische Absaugung), sowie Reservetubus: jeweils + 0.5 mm grösser und kleiner, Blockerspritze (10 ml), Tubusfixation, Sugi, Medikamente, Ventilator vorbereitet mit entsprechenden Einstellungen und CO2- Messung
  • Optimale Lagerung des Patienten
  • Medikamente die standardmässig bereitgestellt werden sollten (in Rücksprache mit dem Arzt):
    • Fentanyl 0.5 mg
    • Propofol 2×100 mg
    • Rocuronium 100mg
    • bei hämodyn. Instabilität Dormicum und/oder Ketamin
    • Noradrenalin-Kölbchen 10mcg/ml mit 5 ml Spritze
    • ggf. Noradrenalin-Perfusor
    • Atropin i.v. erwägen (0.01mg/kg KG)
    • Ringerfundin 1000ml an Volumenleitung

Nach der Intubation

  • Verifizierung der korrekten Tubuslage: (Auskultation nach Ermessen zurückhaltend), etCO2-Kurve, Röntgenthorax im Verlauf
  • Fixierung Tubus, Dokumentation Tiefe des Tubus ab Zahnreihe
  • Kontrolle Einstellungen Respirator bezüglich Lungenprotektion siehe unten
  • Rekrutierungsmanöver siehe unten
  • Korrekte Desinfektion des C-MAC Spatels und des C-MAC- Mobil
  • Dokumentation im Lukis (Cormack-Lehane Klassifikation, Tubuslage, Probleme)

Beatmung Servo-Respirator (Maquet)

  • In der Frühphase des ARDS keine Spontanatmung des Patienten, sondern kontrollierte lungenprotektive Beatmung
  • Unnötige Diskonnetionen vom Respirator und des externen Atemwegssystems sollten vermieden werden (Aerosol-Kontamination)
  • Geschlossenes Absaugsystem verwenden

Standard Beatmungsmodus SIMV (PRVC)

TVSiehe Tabelle
AF• Ohne vorgängige Hyperkapnie: 25/min
• Mit vorgängiger Hyperkapnie: 28/min
PEEP8- 10 cmH2O
TinspSo wählen, dass I:E = 1:2
Flow Trigger 2.0L/min
Insp. Anstiegszeit0.0
FiO2 Initial 100% (danach nach Bedarf)
AlarmgrenzenPinsp 35cmH2O

Andere Grenzen an Patient anpassen

Beatmung Perseus-Respirator (Dräger)

Standard Beatmungsmodus VolCtr Autoflow

  • Alter und Gewicht eingeben
  • Vorschlag für primäre Einstellungen: Zu berücksichtigen sind hierbei Vorerkrankungen des Patienten
  • Insbesondere bei vorliegender pulmonaler Obstruktion ist auf eine genügend lange Exspirationszeit zu achten und eine Überblähung zu vermeiden
PEEP8cmH2O
Pmax25cmH20
Af• Ohne vorgängige Hyperkapnie: 25/min
• Mit vorgängiger Hyperkapnie: 30/min
T inspSo wählen, dass I:E = 1:2
Trigger2.0L/min
FiO2Initial 100% (danach nach Bedarf)
Frischgasfluss
"FG-Flow"
Grundeinstellung 4 l/min
Rampe0.0

Recruitment-Manöver

  • Durchführung Rekrutierungsmanöver am Dräger: APL- Ventil auf 30mbar drehen, manuell für 15sec blähen. Hierbei kann kein Hysteresevolumen bestimmt werden
  • Es lässt sich einzig beobachten, ob die Sättigung ansteigt bzw. ob die Tidalvolumina sich bei unveränderten Einstellungen verbessern

 

Langzeitbeatmung mit dem Perseus A 500

  • Grundsätzlich sind die Dräger Perseus A 500 Respiratoren nicht zur Langzeitbeatmung bestimmt
  • Das Beatmen in dieser Situation wird als Off-Label-Use definiert
  • Daher gelten folgende Handlungsanweisungen:

 

  • Für die Beatmung eines COVID19 Patienten muss ein Servo Duo Guard Filter (siehe Bild) zwischen Exspirationsschenkel und Exspirationstülle des Beatmungsschlauchs eingesetzt werden
  • Der Gebrauch des Inhalationsgasverdampfers ist bei vorhandener Narkosegasabsaugung im 4. Stock möglich
  • Der Frischgasflow soll zwischen 2-4 Liter/Minute gewählt werden

 

 Tägliche Wartung

  • Den Füllstand der Wasserfalle überprüfen
    •     Wenn mehr als halb voll, mit Hilfe einer 10ml Spritzeentleeren
  • Befindet sich Wasser in den Beatmungsschläuchen
    • Beatmungsschläuche wechseln
    •  Evtl. Frischgasflow etwas erhöhen
    • Spezielle Wasserfallen ins Beatmungsschlauchsystem einbauen

  • Atemfilter nass
    • Filter wechseln
  • Absorberkalk inCO2 > 0.5 kpa (CO2 inspiratorisch)
    • Absorber wechseln

Wartung alle 72h

  • Alle 72 h muss der Perseus einen kompletten Systemtest durchlaufen (Patient darf nicht an der Beatmungsmaschine angeschlossen sein!)
  • Bei Covid-Verdacht oder bestätigt überbrückende Beatmung am IPS-Transportrespirator
  • Bei Covid-Negativ überbrückende Beatmung mittels Oxylog (CAVE: Expirationsluft vorne am Beatmungsschlauch)

 

1x wöchentlich

  • Die Beatmungsschläuche sollen bei Nässe, nach einem COVID-19-Patienten, oder mindestens 1x pro Woche gewechselt werden
    • Bitte den Schlauch mit Datum versehen
  • Der Beatmungsbeutel soll mindestens 1x pro Woche gewechselt werden
    • Bitte den Schlauch mit Datum versehen
  • Nach jedem Gebrauch am Patienten soll das Beatmungssystem gespült werden

Sedation mit Sevofluran bei beatmeten Patienten

  • Im Zusammenhang mit der Covid-19 Pandemie mit vermehrten Langzeitbeatmeten wird es zu Engpässen beim Nachschub von iv- Sedativa (vor allem Propofol und Dormicum) kommen
  • Eine Alternative zur Sedation mit i.v. Anästhetika ist der Einsatz von volatilen Anästhetika insbesondere Sevoflurane
  • Im ZIM 4. Stock sind alle provisorischen Intensivplätze mit Anästhesierespiratoren ausgestattet
  • Hier besteht die Möglichkeit Sevofluraneverdampfer einzusetzen
  • Eine Raumentlüftung ist ebenfalls eingerichtet

Installation

  • Anschluss der Verdampfer
  • Standort der Verdampfer: Materialraum 4-Stock
  • Einsetzen der Verdampfer am vorgesehenen Ort am Respirator
  • Einrasten des Verschlussmechanismus

Dockstation

Transportmodus
Parkmodus

Raumlüftung installiert

  • Eingeschaltet, Funktionskontrolle via Indikator (grün) und rotem Schwimmer
Wandanschluss AGS (AtemGasabsaugSystem)
Grüner Indikator
Roter Schwimmer (eingezeichneter Bereich)

Kontrolle und Inbetriebnahme

  • Kontrolle des Füllungszustandes, allenfalls Nachfüllen von Sevoflurane (Sevorane®)
  • Einstellen der gewünschten Konzentration am Dosierrad, zum Lösen der Nullstellung muss dabei der Knopf “0” gedrückt werden
Gasfüllanzeige

  • Frischgasflow 2-4 Liter/Minute
  • Kontrolle der endexspiratorischen Konzentration am Monitor, allenfalls Korrektur der Einstellung am Dosierrad
  • Regelmässige Kontrolle des Absorbers, allenfalls Wechsel

Indikationen

  • Sedation von Patienten auf ZIM 4. Stock und ggf auf ZIM Gelb, vorerst bei nicht Covid19 Patienten
  • CAVE: Inhalative Anästhetika potenzieren die Wirkung von Muskelrelaxantien

Kontraindikationen

  • Patienten mit Maligner Hyperthermie (MH) oder MH in der Familienanamnese
  • Langzeitsedationen bei niereninsuffizienten Patienten eher zurückhaltend anwenden

Ziel

  • Beginn mit ca. 0,5 MAC Sevoflurane. (entspricht etwa 1 Volumen% endexspiratorisch bei einem 40 jährigen Patienten)
  • Reduktion oder Erhöhung der Konzentration je nach Klinik
  • Sedation entsprechend nach RASS-Ziel steuern
  • Klinisch sinnvoller Bereich zwischen 0,3 – 0,8 MAC (Minimale Alveoläre Conzentration)

Sedationsstopp

  • Nach Stopp des Sevoflurane, wird das Gas über die Lunge aus dem Körper eliminiert
  • Da Sevoflurane eine hohe Fettlöslichkeit aufweist, reichert sich das Gas im Körperfettgewebe an, so dass eine verlängerte Eliminationszeit und damit Aufwachzeit resultiert
  • Das Gas muss zuerst umverteilt und dann über die Lungen eliminiert werden

Exitationsphase

  • Bei der Elimination des Narkosegases aus dem zentralen Nervensystem kommt es zu einer Phase, in der die Patienten kurz vor dem Aufwachen leicht in eine Agitation fallen können
  • Um dies zu vermeiden sollten in dieser Phase die Patienten möglichst wenig stimuliert werden
  • Lagerungsmanöver, Absaugen und Lärm sollte vermieden werden

PONV-Prophylaxe

  • Im Gegensatz zu Disoprivan, sind Inhalationsanästhetika stark proemetisch. Vor Ende der Sedation mit Sevoflurane, muss daher eine PONV-Prophylaxe verabreicht werden
  • Ondansetron 4mg iv.
  • Zusätzlich ist eine antiemetische Reserve nach Extubation zu verordnen:
    • Ondansetron 4 mg iv. max. 8 stündlich
    • Droperidol 0,5 mg iv. max. 6 stündlich
    • Itinerol B6 supp$
    • CAVE: Kontraindikationen der verschiedenen Medikamente beachten

Lungenprotektive-Beatmung (Zielwerte)

Tidalvolumen (Vt)• 4-6ml/kg Ideales Körpergewicht (ideal body weight, IBW)
Ideal body weight:
• bei Frauen = Körpergrösse [cm] – 100 cm – 10 %
• bei Männern = Körpergrösse [cm] – 100 cm – 5 %
Atemfrequenz (respiratory rate, RR) So tief wie möglich, optimal 25-30/min
Kein pCO2-Ziel (permissive Hyperkapnie)
Ziel pH grösser 7.25
Verbesserung einer metabolischen Azidose mittels NaBic 8.4% Gabe erwägen
Plateau Druck (Pplat)• Gemessen im inspiratory hold über 5 Sekunden (sec)
• Ziel kleiner 28cmH2O
Driving Pressure (∆P)• ∆P = pPlat - PEEPtot
• ∆P Ziel kleiner 12- (15) cmH2O
• PEEPtot gemessen im exspiratory hold über 5 sec (PEEPtot = intrinsischer PEEP + extrinsischer PEEP)
PEEPTitrieren je nach Oxygenierung, max. 15 mbar
Den möglichst niedrigen PEEP wählen
SpO2• Ziel 90- 92%
• Dies möglichst mit einem FiO2 kleiner 60%
ARDSnet, Mechanical Ventilation Protocol Summary http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf

 

Rescue-Strategien bei persistierender Hypoxämie

  • Die Rescue-Strategien bei persistierender Hypoxämie sind untenstehend in der empfohlenen Reihenfolge der Durchführung aufgelistet
  • Gemäss Erfahrungsberichten aus China und Italien profitieren Patienten mit COVID-19 assoziiertem ARDS häufig von der Durchführung einer Bauchlage

Recruitment Manöver

  • Kein Nachweis einer Senkung der Mortalität durch regelmässige Recruitment Manöver bei ARDS Patienten(1)
  • CAVE: Spitzendruck 35cmH2O (Ratio: Pneumothoraces)
  • Nur in der Frühphase des ARDS. Cave: Gefahr des Pneumothorax. In den Fallbeschreibungen aus China Pneumothoraces als häufige Komplikation beschrieben
  • Zudem besteht die Gefahr der hämodynamischen Instabilität bei hypovolämen Patienten

Relaxation

  • Gemäss aktuellster publizierter Studie, ROSE Trial im NEJM 2019, keine Mortalitätsreduktion, aber whs. auch kein harm.
  • Evaluation bei PaO2/FiO2 Ratio <150mmHg und ideal früh im Verlauf (<48h)
  • Rocuronium bolusweise
  • Möglichst kurzzeitige Gabe, tägliche Reevaluation

Bauchlage (Prone Position, PP)

  • Senkung der Mortalität bei ARDS- Patienten in der frühen Phase in Kombination mit lungenprotektiver Beatmung und genügend langer Dauer der Bauchlage nachgewiesen
  • Bauchlage insbesondere effektiv bei dorsobasaler Verteilung der Infiltrate.
  • Gemäss den Fallberichten aus China und Italien scheinen COVID-19 Patienten gut auf die Bauchlage anzusprechen.
  • Bauchlage bei Patienten mit PaO2/FiO2 <150mmHg und früh im Verlauf (ideal innerhalb von 48h) evaluieren
  • ¾ Bauchlage (Ratio: Kopf muss weniger häufig umgelagert werden, lässt sich auf verschiedenen Betten durchführen). Genaue Anleitung zur Durchführung der Bauchlage in separatem Dokument(siehe ZIM-Doc)
  • Bauchlage für jeweils 16h täglich
  • Kriterien für Abbrechen der Bauchlage:
    • PaO2/FiO2 >150mmHg 4h nach Zurückdrehung auf den Rücken mit einem PEEP <10cmH20 und einem Fi02 <0.6
    • Oder bis zu klarer Verbesserung Gasaustausch und Lungenmechanik und Evaluation mit einem Kaderarzt

Inhalatives Stickstoffmonoxid (iNO)

  • Keine Senkung der Mortalität bei ARDS- Patienten nachgewiesen
  • Evaluation bei persistierender Hypoxämie trotz lungenprotektiver Beatmung und PP, vor Evaluation der Einlage einer vvECMO
  • In der Regel Konzentrationen ≤ 5ppm iNO zur Verbesserung der Oxygenation idR. ausreichend (anschliessend Zunahme Shunts, Nephrotoxizität abhängig von kumulativer Dosis)
  • Stoppen bei fehlender Verbesserung der Hypoxämie
  • Kontrolle Methämoglobin

Veno-venöse extracorporale Membranoxygenierung (vvECMO)

SAMW-Empfehlung: “Auf den Einsatz von ECMO für Covid-19 Patienten soll verzichtet werden. Nur in begründeten Fällen und nach sorgfältiger Abwägung der erforderlichen personellen Ressourcen kann die ECMO weiterhin eingesetzt werden.”

  • Evaluation bei Ausschöpfung der obigen Massnahmen und PaO2/FiO2 Ratio <80mmHg bzw. wenn keine lungenprotektive Ventilation möglich
  • PRESERVE- Score bis auf weiteres zu berechnen als Grundlage für die Entscheidung. Score sicherlich nicht optimal für COVID-19 Patienten, aber bis anhin kein anderer Score publiziert
  • PRESERVE- Score : Berechnung mit Parametern zum Zeitpunkt der Indikationsstellung für die ECMO Einlage
Parameter 
Age (years)
jünger als 450
45-552
>553
Body mass index >30 −2
Immunocompromised 2
SOFA >12a 1
MV >6 days 1
No prone positioning before ECMO 1
PEEP kleiner als 10 cm H2O 2
Plateau pressure >30 cm H2O 2
  • ECMO extracorporeal membrane oxygenation, ICU intensive care unit, MV mechanical ventilation, PEEP positive end-expiratory pressure, PRESERVE PRedicting dEath for SEvere ARDS on VV-ECMO, SAPS II simplified acute physiology score, SOFA sepsis-related organ failure assessment
  • aImmunocompromised status included hematological malignancies, solid tumors, solid organ transplantation, high-dose or long-term corticosteroid and/or immunosuppressant use, or human immunodeficiency virus infection
  • bSOFA score was preferred over SAPS II (excluding the age component) for simpler use of the score at the bedside
  • cHigher score indicates higher probability of death by 6 months post-ICU discharge; PRESERVE scores −1 and −2 converted to 0 for simplification
  • Total Score 0-14
  • ≥ 7 Punkte: prohibitiv für ECMO Einlage
  • 5-6 Punkte: kritische Evaluation

Weaning

Prinzipiell gilt: nicht zu früh und nicht zu schnell. Patienten mit einem schweren ARDS lassen sich gemäss Erfahrungen in Italien frühestens ab Tag 7 weanen

Inhalation

  • Es gibt im ARDS gemäss Studien keinen Benefit durch eine regelmässige Inhalationstherapie
  • Inhalation Salbutamol und Ipratropium bromid (Dospir ®) nur bei Obstruktion
  • Beurteilung Obstruktion auskultatorisch, CO2 -Kurve
  • Gründliche Evaluation ob notwendig zur Vermeidung von zusätzlicher Aerosolbildung
  • Inhalation zur Sekretolyse bei zähem Sekret:
    • Fluimucil 10% 1Amp (=3ml) 8-12 stündlich
    • NaCl Inhalationslösung 3ml 8-12 stündlich

 

Links

Quellen

  • Papazian, L., et al., Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of intensive care, 2019. 9(1): p. 69-69.
  • Force, A.D.T., et al., Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA, 2012. 307(23): p. 2526-2533
  • Bouadma, L., et al., Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive care medicine, 2020: p. 10.1007/s00134-020-05967-x.
  • Huang, C., et al., Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet (London, England), 2020. 395(10223): p. 497-506
  • National Heart, L., et al., Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. The New England journal of medicine, 2019. 380(21): p. 1997-2008
  • Slutsky, A.S. and J. Villar, Early Paralytic Agents for ARDS? Yes, No, and Sometimes. The New England journal of medicine, 2019. 380(21): p. 2061-2063
  • Scholten, E.L., et al., Treatment of ARDS With Prone Positioning. Chest, 2017. 151(1): p. 215-224
  • Gebistorf, F., et al., Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome (ARDS) in children and adults. The Cochrane database of systematic reviews, 2016. 2016(6): p. CD002787-CD002787
  • Ruan, S.-Y., et al., Inhaled nitric oxide therapy and risk of renal dysfunction: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Critical care (London, England), 2015
  • Schmidt, M., et al., The PRESERVE mortality risk score and analysis of long-term outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Medicine, 2013. 39(10): p. 1704-1713
  • ARDSnet, Mechanical Ventilation Protocol Summary http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf
  • Covid-19 does not lead to a “typical” Acute Respiratory Distress Syndrome, D. Chiumello1, M. Cressoni2, L. Gattinoni3,NEJM