Intensivtherapie bei COVID-19 / Corona

Allgemeines

  • Ziel dieser SOP ist eine interdisziplinäre Vereinheitlichung und Optimierung der Behandlung von COVID-19 Patienten, die aufgrund eines respiratorischen Versagens auf die Intensivstation aufgenommen werden müssen
  • Hauptautoren dieser SOP sind Dr. med. Christian Brunner, OA mbF ZIM; Dr. med. Meike Hebig, OÄe mbF ZIM
  • Version 23.03.2020

Mögliche Indikation Intensivstation

  • Progredienter Dyspnoe
  • Atemfrequenz >30/min
  • Hypoxämie SpO2 < 90%
  • Zeichen eines Schocks
  • Gesamtsituation, Ressourcen und Prognose berücksichtigen
  • Triage-Konzept berücksichtigen (aktuell in Bearbeitung)

Triage Intensivstation

  • Triage übernimmt der ärztliche Betriebsleiter 6400
  • Triagekriterien erfolgen entstprechend dem Algorithmus der Ethik-Arbeitsgruppe (siehe Anhang)

Antivirale Therapie

Bisher gibt es keine nachgewiesen wirksame antivirale Therapie (Stand 23.03.2020)

Antibiotika

  • Bei Hinweisen auf bakterielle Superinfektion und / oder Beatmungspflicht
  • Co-Amoxicillin Zieldosis 2.2g iv 8-stündlich
  • oder Tazobac Zieldosis 4.5g iv 6-stündlich je nach Risikoprofil
  • Abdeckung atypischer Pneumonieerreger (community-acquired Pneumonie/ nosokomiale Pneumonie)
  • Bei fehlendem bakteriellen Keimnachweis Stoppen der antibiotischen Therapie
  • Antimykotika

    • Keine präemptive antifungale Therapie

    ACE-Hemmer und ATII

    • Falls medizinisch vertretbar ACE-Hemmer und ATII-Antagonisten stoppen
    • Im Zweifel rücksprache mit Kardiologie
    Es gibt Hinweise aus der Pathophysiologie, dass Patienten unter Therapie mit ACE-Hemmern und ATII-Antagonisten ein höheres Risiko für schwere COVID-19-Verläufe haben. Deswegen wird empfohlen, diese in der Aktuphase zu stoppen. Bisher gibt es keine Kontraindikationen bzgl. Calcium-Antagonisten

    NSAR

    • Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) sollten vermieden werden (Gemäss Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit)

     

    Steroide

    • Aktuell gibt es keine gute Evidenz für eine Steroidgabe bei COVID-19 Patienten
    • Es gibt Hinweise, dass durch Steroidgabe die Virusausscheidung erhöht wird
    • Gabe von Steroiden gemäss Sepsis-Guidelines bei therapierefraktärem septischen Schock, Hydrocortison 4x50mg/Tag iv.
    • Weiterführung bzw. Dosiserhöhung (bei Dosierung über der Cushing- Schwelle) bei vorgängig bestehender Steroidtherapie

    Sedation

    • Ziel der Analgesie und Sedation ist eine Tubustoleranz, die Ermöglichung einer lungenprotektiven Beatmung und eine Verhinderung der Patienten- Ventilator- Dyssynchronie
    • Konsekutiv ist in der Frühphase des ARDS eine tiefe Sedation des Patienten notwendig; dh. Richmond Agitation Sedation Scale (RAAS) von ≥ -3.
    • Zur Gewährleistung der Lungenprotektion müssen Sedationsstopps explizit verordnet/abgesprochen werden

    Disoprivan (Propofol Lipuro®)

    Beachte Konzentration 1% (Anästhesie) versus 2% (ZIM)

    • Erste Wahl
    • Gut titrierbar, kurze Halbwertszeit (auch konstant kurze Kontextsensitive Halbwertszeit), keine analgetische Wirkung
    • Bei Langzeitsedation Gefahr des Propofolinfusionssyndroms: Herzrhythmusstörungen, schwere metabolische Azidose, Rhabdomyolyse, Hyperlipidämie
    • Dosierung: maximal 4mg/kgKG/h kontinuierlich

    Midazolam (Dormicum®)

    • Anwendung als Adjuvans 1. Wahl zur Sedationsvertiefung
    • Einsatz bevorzugt Bolusweise (Ratio: Ceiling-Effekt, hohe Kontextsensivtive Halbwertszeit, Toleranzentwicklung. Zusätzlich scheint eine kontinuierliche Gabe ein Risikofaktor für die Entwicklung eines Delirs zu sein)
    • Spezifische Indikationen: Krampfanfälle, Status epilepticus, Alkohol- Entzugsdelir
    • Midazolam: Bolus-Gabe: 1-5mg weise, Perfusor: 0.1-0.3 mg/kg KG/h

    Ketamin (Ketalar®)

    • Anwendung als Adjuvans zur Sedationsvertiefung
    • Dosis-abhängige Nebenwirkungen wie Psychoasen und Halluzinationen –> weniger in Subanästhetischen Dosierungen.
    • Dosierung:Perfusor: Start mit 0.1mg/kg/h, alle 30min steigern bis max. 1mg/kg/h

    Analgetika

    • Basisanalgesie mit Paracetamol und Novalgin gemäss Körpergewicht und Kontraindikationen

    Fentanyl

    • Bei kontinuierlicher Gabe deutliche Verlängerung der kontextsensitiven Halbwertszeit à Bolus-Gabe zu bevorzugen
    • Anpassung Dosis, Frequenz bei Cl<20ml/min und Leberinsuffizienz
    • Dosierung:
      • Bolus 0.025 – 0.05mg IV
      • Intubationsdosis 1-5ug/kg IV
      • Perfusor: 0.1 – 1.0mg/h

    Methadon

    • Wahl für Opioidrotation (Absprache mit Kaderarzt ZIM)
    • Gut geeignet bei Leber- und Niereninsuffizienz.
    • Lange Halbwertszeit, Steady State in 3 bis 7 Tagen
    • Aufgrund des Antagonismus am NMDA-Rezeptor gute Indikation bei Hyperalgesie, Opioid-Rotation aufgrund Toleranz, Basisanalgesie bei schmerzhaften Krankheitsbildern. Nicht geeignet als Reservemedikation zur Therapie akuter Schmerzspitzen
    • CAVE: QT-Verlängerung!

     

    Remifentanyl

    • Remifentanil ist nur für die Kurzzeitsedation <72h zugelassen, da davon auszugehen ist, dass die Patienten länger intubiert bleiben werden, nicht Analgetikum der 1. Wahl

    Hämodynamik und Infusionstherapie

    • COVID-19-Patienten sind selten bei Eintritt im Schock
    • Selbst Patienten, die auf die Intensivtation zugewiesen werden sind normoton und zeigen normale bis leicht erhöhte Lactat-Werte
    • Der Anteil an berichteten Patienten mit Sepsis ist niedrig (<5%)
    • Das Virus selbst scheint kein septisches Krankheitsbild auszubilden
    • Die Patienten versterben meist am ARDS, das durch zu viel Flüssigkeit exazerbiert
    • Bei Patienten mit Hinweis auf eine Mikrozirkulationsstörung kann mit wenig Kristalloiden korrigiert werden

    “Keep the lungs dry”=Restriktive Flüssigkeitsbilanz, permissive Hypovolämie solange adäquate Gewebe-/ Organperfusion gewährleistet ( dh. Bei normaler Nierenfunktion Diurese erhalten, Laktat im Normbereich, Peripherie warm etc)

    • Kreislaufunterstützung primär mit Noradrenalin

    Erweitertes Monitoring

    • Kreislaufstabile Patienten mit einer isolierten Oxygenierungsstörung benötigen kein erweitertes Monitoring
    • Bei kreislaufinstabilen Patienten empfiehlt sich, die Ursache mittels der klinischen Präsentation der Anamnese und einer Echokardiographie zu ermitteln
    • Dementsprechend kann ein erweitertes Monitoring (pulmonalarterieller Katheter (PAC) oder PiCCO) verwendet werden. Dabei müssen die Ressourcen und Kapazitäten berücksichtigt werden
    • Alle Patienten, die Kaletra und/oder Chloroquin erhalten, brauchen ein Monitoring der QTc

    Kardiomyopathie

    • COVID-19 erzeugt häufig Troponin-Erhöhungen. Diese sind nicht gleichbedeutend mit Typ I-Myokard-Infarkten
    • Es wird berichtet, dass ca. 7% der Patienten an einer fulminanten Myokarditis erkranken
    • Etwa 12% der Patienten müssen wegen Arrhythmien auf die Intensivstation
    • Erhöhte Troponin-Werte sind ein deutlicher Indikator für erhöhte Mortalität
    • Es ist noch unklar, ob die Myokarditis der Grund oder das Ergebnis des schweren Krankheitsverlauf ist

    Niereninsuffizienz / Metabolische Azidose

    • Eine Niereinsuffizienz ist gemäss den vorliegenden Daten eine häufige Komplikation
    • Bei Niereninsuffizienz soll vor Beginn mit einem Nierenersatzverfahren folgendes Schema angewendet werden.

     

    Sowohl für CRRT sowie IHD Indikationsstellung NUR durch Kaderarzt ZIM (Stand 23.03.2020)

    Continous renal replacement therapy (CRRT)

    • Primäre Durchführung bei hämodynamisch instabilen Patienten auf dem ZIM 1.Stock und auf dem 4. Stock
    • Falls keine Kontraindikationen ist CRRT mit regionaler Citratantikoagulation Therapie der Wahl

    Intermittierende Hämodialyse (iHD)

    • Durchführung durch die Kollegen der Nephrologie
    • Absprache mit Kaderarzt ZIM
    • Laufzeit über 4-6 Stunden
    • Bei Patienten bis maximal 10 y/min Noradrenalin anwendbar
    • Durchführung mit primärer Citratantikoagulation
    • Nur im ZIM 1. Stock möglich
    • Anmeldung läuft über den Dienstarzt Nephrologie (1702)
    • Festlegung Entzug durch die betreuenden Intensivmediziner/Anästhesisten

    Ernährung

    • Grundsätzlich ist eine frühe enterale Ernährung über eine Magen- oder Duodenalsonde anzustreben
    • Die frühe enterale Ernährung wird in den Guidelines klar empfohlen und war assoziiert mit weniger infektiösen Komplikationen und einem kürzeren IPS Aufenthalt
    • Beginn einer niedrigdosierten enteralen Ernährung innerhalb von 24-48h
    • Absolute Kontraindikationen: Mechanischer Ileus, eine Anastomoseninsuffizienz und eine Darmischämie
    • Relative Kontraindikationen: Gastrointestinale Blutungen, Operationen am Gastrointestinaltrakt, ein paralytischer Ileus u.a. (siehe Ernährungs SOP ZIM doc)
    • Eine parenterale Ernährung soll supplementär begonnen werden, wenn ab Tag 3 weniger als 60% des Kalorienbedarfs gedeckt werden
    • Bei Kontraindikation für eine enterale Ernährung Beginn einer parenteralen Ernährung ab Tag 2
    • Wichtig sofern möglich Oberkörperhochlagerung >30°: Erleichterung der Magenentleerung und Aspirationsschutz
    • Bei Malnutrition ist auf die Entwicklung eines Refeedingsydroms zu achten. Hierfür Monitoring und Subsitution Magnesium und Phosphat 6 Stunden nach Ernährungsstart

    Kalorienziel

    Das Ziel ist, innerhalb von 4-5 Tagen auf 25kcal/kg KG/d zu steigern

    • Bei adipösen Patienten wird nicht mit dem aktuellen Gewicht, sondern mit dem Idealgewicht zuzüglich 20% gerechnet
    • Steigerung gemäss flow chart (siehe ZIM doc) Ernährung und GRV (gastrointestinales Reservevolumen)
    • Indirekte Kalorimetrie zurückhaltend einsetzen, weil Atemwegssystem diskonnektiert wird und Kalorimetrie-Gerät kontaminiert wird

    Ernährungslösung Enteral

    • Standardmässig erfolgt die Ernährung mit Promote Fibre Plus® (1.31kcal/ml, 25% Proteine, erhält Nahrungsfasern)
    • Bei relevanter Niereninsuffizienz ohne Nierenersatzverfahren kann Nepro® verwendet werden (1.8 kcal/ml, 14% Proteine, weniger Kalium).
    • Nüchternzeit vor geplanter Extubation, Tracheotomie: 6h.
    • Bei exokriner Pankreasinsuffizienz Peptamen® (1.3kcal/ml, 25% Proteine, erhält keine Nahrungsfasern)

    Refluxmanagement

    • Refluxkontrolle/ GRV gemäss SOP durch Pflege
    • Bei einem Reflux von > 200 ml/Schicht: prokinetische Therapie
      • Wenn möglich kein Paspertin® 3x 10 mg i.v. verwenden (Senkung Krampfschwelle, KI bei Morbus Parkinson)
      • Erythrocin® 3x 250 mg i.v. (Cave Qtc Verlängerung, Interaktionen)
    • Wenn die Prokinetikatherapie ohne Erfolg ist (Reflux weiterhin > 200 ml/Schicht), wird der Reflux verworfen, in die Flüssigkeitsbilanz eingerechnet. Besprechung Einlage Duodenalsondeeneinlage.
    • Keine Rückgabe Reflux bei Miserere, Erbrechen

    Ernährungslösung parenteral

    • Standardpräparat Omegaflex® (1.1 kcal/ml) über seperaten zentralen Zugang. Enthält keine Spurenelemente und Vitamine, deshalb tägliche Supplementation: s. unten
    • Bei schwerer Niereninsuffizienz und/oder Elektrolytstörungen: … elektrolytfrei®

    Blutzuckerkontrolle

    • Blutzuckerziel: 5- 10 mmol/l
    • Bei kontinuierlicher Ernährung Therapie von erhöhten Blutzuckerspiegeln primär mit Actrapid Perfusor

    Ulkusprophylaxe

    • Eine medikamentöse Ulkusprophylaxe (Pantoprazol® 40 mg 1x täglich i.v. oder p.o.) wird in folgenden Situationen verordnet:
      • Patienten ohne enterale Ernährung für mehr als 72 h
      • Patienten mit bekanntem Magenulkus
      • Patienten mit relevanter Koagulopathie
      • Patienten, die mehr als zwei der folgenden Medikamente erhalten: NSAR, Aspirin, Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor, Prednison > 20 mg/d, Heparin in therapeutischer Dosierung

    Abführen

    • Basis- Therapie:
      • Eigenverantwortung durch Pflege (im Lukis als Panel hinterlegt??)
    • Zusätzliche enterale Massnahmen:
      • Gastrographin® 50ml per Sonde (off label use)
    • Intravenöse Massnahmen
      • Dexpanthenol i.v. 1000mg 6stdl.
      • Neostigmin- Perfusor i.v. (Kontraindikationen beachten, Cave: respiratorische Problematik)

    Vitamine /Spurenelemente

    Vitamin C

    • Tägliche Substitution
    • Einige Studien haben evtl. eine verminderte Mortaliät durch Einsatz von Vitamin C gezeigt
    • Vitamin C 1g iv/d
    • Anpassung auf 250mg iv bei Niereninsuffizienz 

    Weitere Vitamine

    • 1 Amp. Cernevit® i.v./d (Vitamine A, B1, B2, B6, B12, C, D, E, K, Pantothensäure, Nicotinamid, Biotin, Folsäure)
    • 1 Amp. Addaven® i.v./d
    • Zusätzlich Benerva® i.v./d (Vitamin B1) 300mg iv bei Risiko für einen Vitamin B Mangel (Malnutrition, Alkoholüberkonsum) für 5 Tage
    • Oder per MS:
      • Supradyn, Redoxon

     Vitamin D

    • Substitution bei schwerem Mangel (25-Hydroxy-Vitamin D <12 mcg/l) analog dem VITdAL-ICU Trial:
        • Einmalig hochdosiert: 600‘000 IU Vitamin D (2 Ampullen Vitamin D3 Streuli Inj Lös à 300‘000 IU) oral bzw. per Sonde einverstanden??
        • Anschliessend 1x/Monat 100‘000 IU Vitamin D3 Streuli Inj Lös (1/3 Ampulle)
    • Substitution bei nicht- schwerem Mangel ((25-Hydroxy-Vitamin D 12 – 20 mcg/l): Täglich 10 Tropfen Vitamin D3 Wild = 5000IU/d oral oder per Sonde

    Thromboseprophylaxe

    • Bei fehlender Kontraindikation: Start 10 000IE/24h Heparin i.v
    • Bei Indikation für eine therapeutische Antikoagulation gemäss AntiXa

    Triage bei Resourcenknappheit

    Links