Epiduraler Blutpatch

Begriffsdefinitionen

Unterschieden wird bei den Liquorunterdruck-Syndromen zwischen folgenden Formen

  • Postpunktionelles Syndrom PPS („post-dural puncture headache“): Lageabhängige Kopfschmerzen, welche innerhalb von fünf Tagen nach einer duralen Punktion auftreten
  • Spontane intrakranielle Hypotension SIH (idiopathisches spontanes Liquorleck): Lageabhängige Kopfschmerzen, welche durch einen spontanen intrakraniellen Unterdruck bedingt sind und sich nach Normalisierung des intrakranialen Druckes zurückbilden

Epidemiologie

  • Ein Liquorleck nach Durapunktion (Lumbalpunktion, Spinalanästhesie) tritt heutzutage dank dünneren und atraumatischeren Kanülen noch in 5-10% aller Patienten auf
  • Die Symptome treten meist innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach der Punktion auf (bis 80% der Betroffenen innerhalb von 48 Stunden und bis 90% der Betroffenen innerhalb von 72 Stunden)
  • Eine akzidentelle Duraperforation bei Periduralanästhesie in der Geburtshilfe tritt in bis zu 3.6% der Fälle auf
  • Dabei beträgt das Risiko für die Entwicklung eines postpunktionellen Kopfschmerzes aufgrund der grosslumigen Kanüle 75-100%

Riskofaktoren

  • Kanülendurchmesser
  • Form der Kanülenspitze (günstig z.B. atraumatische Spinalkanülen nach Sprotte mit konisch abgerundeter Spitze und seitlicher Öffnung; Whitacre-Nadel)
  • Orientierung des Kanülenschliffs bei traumatischen Nadeln (günstig: parallel zu den Durafasern, Auseinanderdrängen/ nicht Durchtrennen der longitudinalen Durafasern)
  • Wiedereinführen des Mandrins nach Liquorentnahme, um dann beides (Mandrin&Kanüle) zu entfernen soll das Risiko senken
  • Anzahl der Punktionen
  • Die Menge des entnommenen Liquors (bis 25ml) spielt dabei keine Rolle

Prädisponierende Faktoren

  • Lebensalter: höchste Inzidenz im Alter von 18-30 Jahren
  • Weibliches Geschlecht
  • Niedriger Body-Mass-Index
  • Bereits vorbestehender, rezidivierender oder chronischer Kopfschmerz
  • Status nach PPS 

Therapien

  • Das PPS sollte entsprechend seinem Schweregrad behandelt werden
  • Dabei sind folgende Therapien wirksam: Flachlagerung, Gabe von Koffein in zweiter Linie auch Gabapentin, Theophyllin und Hydrokortison
  • Interventionell bieten sich die epidurale Eigenblutgabe sowie der neurochirurgische Verschluss an
  • Unwirksam sind die prophylaktische Bettruhe nach Punktionen sowie die prophylaktische Gabe von Infusionen und Kortikosteroiden

Konservativ

Körperlage

  • Leicht (Symptome >30min nach Aufstehen): Volle Mobilisation
  • Mittel (Symptome <30min nach Aufstehen): Mehrfach tägliche Mobilisation zum Kreislauftraining und Thromboseprophylaxe
  • Schwer (Symptombeginn Sekunden bis Minuten nach Aufstehen): Mehrfach tägliches Aufsetzen, Gabe einer Thromboseprophylaxe

Medikamentös

  • Analgetisch: Paracetamol, Metamizol, NSAR (cave: Kontraindikationen)
  • Koffein: Coffeincitrat Trinklösung 20mg/ml, 800-1000mg/Tag verteilt auf drei bis vier Einzeldosen

Invasiv

Epiduraler Blutpatch

  • Bei starken und länger dauernden Beschwerden (>2d starker Kopfschmerz oder >4d Kopfschmerz ohne Tendenz zur Besserung) ist ein epiduraler Blutpatch indiziert
  • Dieser führt zu einer deutlichen Besserung oder kompletten Beschwerdefreiheit in 80-96% der Betroffenen

Operative Behandlung

  • Nur wenn die konservativen Massnahmen erfolglos waren, kann das Liquorleck neurochirurgisch versorgt werden (Naht, Clip und/oder Fibrinkleber)

Durchführung

Material

  • Standard-Set Epiduralanästhesie LUKS, Desinfektionsset inkl. Lochtuch Anästhesie
  • Desinfektionsmittel
  • Sterile Handschuhe, steriler Kittel
  • Kopfbedeckung, Mundschutz
  • Venenpunktionskanüle mit 2x10ml Spritzen (inkl. Aufsatz), Stauschlauch

Vorgehen

  • Anschluss des Basismonitorings (EKG, NIBP, Pulsoxymetrie)
  • Legen eines peripher-venösen Zugangs und Anschluss einer Infusion
  • Lagerung des Patienten in Linkseitenlage oder sitzend
  • Anästhesist führt die Punktion des Epiduralraumes durch (gemäss SOP Periduralkatheter)
  • Zwischenzeitlich bereitet ein 2. Anästhesist eine zweite, sterile Venenpunktion cubital vor
  • Sobald der Epiduralraum aufgefunden wurde, erfolgt die sterile Entnahme von 20ml Vollblut
  • Sterile Übergabe des Blutes vom 2. an den 1. Anästhesisten
  • Applikation des Blutes durch den 1. Anästhesisten, bis der Patient ein Druckgefühl im Rücken angibt (aber maximal 20ml)
  • Entfernung der Tuohy-Nadel und sterile Abdeckung des Punktionsortes mittels Pflaster

Literatur

  • Radke, K., Radke, O. Postpunktioneller Kopfschmerz. Anaesthesist 62, 149–161 (2013)
  • Patel, R., Urits, I., Orhurhu, V. et al. A Comprehensive Update on the Treatment and Management of Postdural Puncture Headache. Curr Pain Headache Rep 24, 24 (2020)
  • Pagani-Estevez GL, Cutsforth-Gregory JK, Morris JM, et al. Reg Anesth Pain Med 2019;44:212–44:2
  • Dieterich M. et al., Diagnostik und Therapie des postpunktionellen und spontanen Liquorunterdruck-Syndroms, S1-Leitlinie, 2018, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie